IVIG 治疗中毒性表皮坏死松解症 (TEN)

中毒性表皮坏死松解症 (TEN) 是一种罕见但严重的皮肤病，可能危及生命。在美国，大约有 每百万人口1.9名成年人 每年都会发生。这种情况通常是由于对某些药物的严重过敏反应而引起的，导致皮肤出现皮疹、溃疡和水疱，然后脱皮，类似于严重烧伤的情况。 

静脉注射免疫球蛋白（IVIG） 被认为是 中毒性表皮坏死松解症的潜在治疗方法 因为它能够抑制IV型超敏反应并抑制细胞死亡。事实上， 近期病例报告 证明 IVIG 疗法联合高剂量类固醇疗法可使患者因 pembrolizumab 诱发的 TEN 完全缓解。 

在本文中，我们将解释什么是 TEN、IVIG 如何起作用以及它如何帮助患者从这种可能致命的皮肤病中恢复。

中毒性表皮坏死松解症（TEN）：概述

中毒性表皮坏死松解症（TEN），又称莱尔综合征，是史蒂文斯-约翰逊综合征 (SJS) 中罕见且最严重的一种类型。对于 SJS 患者，当皮肤表面超过 30% 的组织受损，且身体湿润的内层（称为粘膜）受到广泛损伤时，即可诊断为中毒性表皮坏死松解症 (TEN)。 

与SJS类似，该病通常始于类似流感的症状，在服药后1至3周出现。随后，皮肤上出现疼痛的红色或紫色皮疹，并迅速蔓延至面部、颈部、躯干和身体其他部位，且呈不规则分布。皮疹会形成水疱，大面积皮肤可能脱落，露出皮下糜烂区域，类似于严重的热水烫伤。

皮肤和黏膜（例如口腔、鼻腔、咽喉和生殖器）的广泛损伤会导致严重的体液流失和感染。在最严重的情况下，患者可能会出现休克、败血症、多器官衰竭甚至死亡。

什么原因导致中毒性表皮坏死松解症（TEN）？

TEN 是由特定药物（例如抗生素、抗癫痫药、抗痛风药、非甾体抗炎药）引发的。当人体免疫系统对某些药物反应过度时，它会错误地开始攻击皮肤和黏膜。这种反应是一种迟发型过敏（IV 型超敏反应），涉及特殊的免疫细胞，即细胞毒性 T 细胞和自然杀伤 (NK) 细胞。

当这些细胞被激活时，它们会释放一些物质（颗粒溶素、穿孔素和颗粒酶），破坏皮肤的外层（表皮），导致皮肤坏死和脱落。这种损伤的一个关键部分来自于一种叫做 Fas配体，它告诉皮肤细胞（角质形成细胞）自我毁灭。 

IVIG 治疗中毒性表皮坏死松解症的疗效：临床证据

由于TEN疾病罕见，关于IVIG治疗TEN的有效性研究有限。然而， 多起病例报告；开放标签、前瞻性研究；以及回顾性病例系列表明，如果及早开始 IVIG 治疗，TEN 患者将获得积极的结果。 

例如， 病例报告 一名 5 岁儿童因拉莫三嗪诱发 TEN，接受 IVIG 治疗并结合儿科烧伤病房护理，取得了良好的疗效, 与单独治疗相比，愈合速度更快，死亡风险更低。 

同样地，另一个 病例报告 一名83岁的男性，患有TEN，在对高剂量类固醇治疗反应不佳后，接受IVIG（400毫克/千克/天，持续5天）治疗，皮肤症状有所改善。然而，患者出现了血小板减少症 （血小板计数低），IVIG治疗后症状得到缓解。 

尽管 IVIG 显示出良好的效果，但仍需要仔细监测潜在的不良影响。

IVIG 在中毒性表皮坏死松解症中的作用机制

IVIG的作用机制复杂，尚不完全清楚。然而，研究发现IVIG通过抑制或阻断特定的免疫介导途径来调节免疫反应。 

1. 阻断Fas-FasL介导的细胞凋亡

在 TEN 患者中，Fas-Fas 配体 (FasL) 通路是导致大面积皮肤脱落和起水疱的核心机制. 角质形成细胞（皮肤细胞）表面有Fas受体，可以与免疫细胞释放的Fas配体（FasL）结合。Fas-FasL结合会引发皮肤细胞凋亡（程序性细胞死亡）。 

抗 Fas 免疫球蛋白存在于 IVIG 阻断 Fas 受体 通过与其结合，从而阻止 FasL 附着在皮肤细胞上的受体上。 Fas-FasL 相互作用的中断会阻止细胞凋亡，减缓或阻止进一步的皮肤细胞死亡。

2. 降低细胞毒性T细胞和NK细胞活性

IVIG 通过以下方式调节免疫反应 下调过度活跃的细胞毒性 T 细胞和 NK 细胞的功能。这减少了导致组织损伤的其他有害分子（如颗粒溶素和颗粒酶 B）的释放。

3.抗炎作用

IVIG 具有抗炎作用，有助于中和促炎细胞因子的作用 例如 TNF-α、IL-2 和 IFN-γ 在 TEN 中升高，导致炎症和组织损伤。 

4. Fc受体的调节

Fc受体在免疫激活中发挥作用。IVIG抗体与免疫激活细胞（例如巨噬细胞和树突状细胞）上的Fc受体结合，从而 干扰细胞活化和抗原呈递. 这可以防止进一步的免疫激活和额外的免疫细胞被募集到皮肤。

5. 它提供被动免疫

尽管 IVIG 并非 TEN 的主要用途，但它也能提高患者的整体抗体水平，并防止因皮肤缺失而导致的 TEN 继发感染。

何时以及多长时间对 TEN 患者进行 IVIG 治疗？

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）应尽早开始，最好在确诊后24小时内开始。IVIG治疗的持续时间可能因病情严重程度而异。中毒性表皮坏死松解症患者通常需要每日接受IVIG输注，持续3至5天。

您可能会接受初始剂量的 IVIG，最多 3g/kg，分3天服用 （1g/kg/天）或单剂量最高可达 2g/kg。 

IVIG 有副作用吗？ 

中毒性表皮坏死松解症患者在输液期间可能会出现一些副作用，例如恶心、头痛、发冷或发烧。在极少数情况下，可能会出现血小板减少症（血小板计数低）或无菌性脑膜炎，需要密切监测。 

中毒性表皮坏死松解症与 SJS 有何不同？

虽然SJS和TEN都涉及皮肤剥落和粘膜损伤，但它们对身体的损害程度有所不同。 

如果体表受累面积少于10%，则诊断为SJS。如果受累面积超过30%，则诊断为TEN。体表受累面积在10至30%之间的病例属于重叠型（SJS/TEN）。