2026 年 Medicare 开放注册指南：我们观察到的情况以及患者需要了解的信息

来自 AmeriPharma Specialty 的计费和保险覆盖范围支持团队的见解

如果你正在服用特殊药物，例如 免疫球蛋白, TPN, 肿瘤学， 或者 生物制剂, 2026 年的开放注册期是一年中审查您的保险计划最重要的窗口期之一。.

在 AmeriPharma Specialty Care，我们的团队为数千名患者提供支持，涵盖 Medicare、市场计划和商业保险计划。每年，我们帮助患者避免保障缺口，发掘援助机会，并解决那些原本可以通过早期规划避免的问题。.

本指南分享了 我们最常听到的问题, ， 这 我们看到的最常见的错误， 和 你需要了解哪些内容才能在2026年保障你获得治疗的权利.

2026 年医保开放注册的关键日期

• Medicare（AEP）：
  2025年10月15日至12月7日
  变更将于2026年1月1日生效。
  
• ACA市场计划：
  2025年11月1日 – 2026年1月15日
  12月15日前报名可享1月1日生效的保险；12月16日至1月15日前报名可享2月1日生效的保险。
  
• 雇主计划：
  日期各不相同，但大多数都在十月至十二月之间。

如何比较专科治疗方案

1. 首先问这三个问题

每年，我们都会与一些患者交谈，他们根据每月保费选择了保险计划，结果却发现他们的药物不在保险范围内，或者他们被限制在一家无法满足他们需求的药房。.

在选择任何方案之前，我们建议您确认以下三件事：

• 我的药物在你们的药品目录里吗？它属于哪一类？
• 我必须使用指定的专科药房吗？如果是，我可以申请例外吗？
• 为了 Medicare 优势 方案：我的服务提供商是否支持指定的方案？
  

这三个答案会影响 使用权, 成本， 和 您的处方医生和首选专科药房是否能为您提供支持. 很多时候，患者会忽略这一步骤，结果后来才发现他们的保险计划不允许他们使用自己喜欢的药房，或者在安排新药房期间，治疗会被推迟。.

2. 考虑总成本——而不仅仅是溢价。

每年开放注册期间，我们都会看到患者选择包含以下项目的计划： 最低月保费, 他们以为自己省钱了——结果却大吃一惊。 自付费用较高, 药房限制， 或者 治疗延误 新年伊始。.

事实是： 低保费并不总是意味着低总费用——尤其是在接受特殊治疗的情况下。.

比较方案时应该问哪些问题

为了获得完整的信息，请咨询计划制定者以帮助您估算您的 年度总成本， 包括：

• 月供 — 你每月支付的金额
  
• 年度免赔额 — 保险生效前您必须支付的费用
  
• 自付额或共同保险 — 针对您的具体药物
  
• 自付费用上限 — 在计划开始支付之前，您一年内需要支付的最高金额为 100%（对于 Medicare Part D： $2,100 将于 2026 年推出)
  

这些数字在不同的计划之间差异很大——即使是微小的差异，在管理高价药物时也会迅速累积起来。.

我们看到的问题

• 认为他们必须使用其医保计划指定的专科药房的患者： 这是最常见的误解之一。当患者加入新的保险计划时，他们经常会收到信件，信中声称…… 必须 使用医保计划指定的专科药房。许多人认为这是强制性的，甚至可能要求取消现有专科药房的服务——因为他们认为医保计划“要求”这样做。但实际上，这种情况很少见。患者通常有权选择专科药房，并且应该有权表达自己希望由哪家药房提供医疗服务。.
  
• 50/50 共同保险，无最高限额： 你只需支付一半的药品费用，而且费用没有上限，可以无限期地持续支付。.
  
• 高额自付额： 保险生效前，您可能需要预付数千美元。.
  
• 指定药房或排除药房： 您可能被迫更换药房，甚至完全失去购药资格。.
  
• 保险审批或治疗地点规定造成的延误： 增加步骤可能会延误或阻碍有时效性的治疗。.
  

何时更高的保费才合理

有时，每月多付一些钱会给你带来以下好处：

• 更合理的成本分摊 （比如 80/20 而不是 50/50）
  
• 降低共同保险 用于输液或注射
  
• 获取您首选专科药房的信息
  
• 更快的审批速度 行政障碍较少

关键要点

不要只看价格高低。. 查看您每年的治疗总费用。 并选择一项计划，该计划可在 Medicare 开放注册期间支持您的治疗，最大限度地减少延误，并使您的自付费用可预测。.

3. 了解计划类型

某些保险计划可能会限制您接受治疗的地点或收费方式：

4. 确认您的治疗费用如何收取

询问您的保险计划，您的药物是否包含在以下账单中：

• 药房福利 （例如，D部分或商业药房）：
  涵盖大部分 自行服药 或某些特殊药物。有时可提供非处方药服务。.
  
• 医疗福利 （例如，B 部分或商业医疗保险）：
  适用于许多情况 输注疗法 例如静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、TPN 和肿瘤治疗。承保规则各不相同，可能要求严格使用指定网络内药物或事先获得授权。.
  

了解您的治疗费用是如何计算的，可以帮助您避免在网络状态、授权和费用方面出现意外情况。.

Medicare：2026 年的新特性

Medicare Part D：口袋外帽子

2025年，Medicare引入了一项新规，限制您为承保的医疗服务自付费用。 D 部分处方药 以日历年为单位。.

2026年，这个自掏腰包的帽子是 $2,100. 一旦您支付了该金额（通过自付额、共同保险或共同支付），您的D部分计划将涵盖该金额。 100% 涵盖药物 今年剩余时间。[插入关于去年情况的文字，例如 $2000]

此限制仅适用于 D部分药物 （不包括 B 部分输液）并帮助接受高成本治疗的患者预测其最大药物费用。.

💡 重要性： 如果你正在服用价格昂贵的特殊药物，这个上限有助于限制你的支出，并让你更清楚地了解最坏的情况。.

关于月供计划（分期付款）需要了解哪些信息？

这 Medicare 处方药支付计划—也称为 支付平滑—于 2025. 它允许 Medicare Part D 参保人将处方药费用分摊到每月付款，而不是在药房一次性支付大笔费用。.

2026年，D部分医保涵盖药物的自付费用上限为 $2,100. 这个方案并不会减少支出金额，只是将其分摊到一段时间内。虽然这看起来像是一个有用的预算工具，但重要的是要明白你同意的是什么：

即使您之后符合经济援助条件，如果您报名参加，您仍然需要承担 2026 年 $2,100 的全部自付费用上限。.

在某些情况下，患者会选择分期付款，之后可能符合制造商共同支付计划或基金会补助的资格——但由于他们已经承诺按全额付款计划支付，因此这些援助选项将无法再使用。.

报名之前，最好…… 与……交谈 AmeriPharma 财务援助专家 他们可以为您详细解释平仓操作可能会如何影响您的总成本。具体情况取决于您的实际情况。, 这可能不是最佳选择. 平滑处理听起来可能很有帮助，但根据您的诊断、收入和用药情况，它可能会限制您获得援助计划的机会，最终反而会花费更多。.

我们在此帮助您避免治疗延误，探索经济援助，并为 2026 年做出明智的保险选择。.

导航 Medicaid

Medicaid 规则因州而异。在大多数州，, Medicaid 不涵盖非合作药房。即使是专科药物也一样。然而：

• Medi-Cal（加利福尼亚州 Medicaid） 可能涵盖以下药物： 药房福利, 这样就提供了更大的灵活性。.
  
• 其他州： 我们的药房通常不接受或仅提供有限的保险。请联系我们查询您的保险资格。.

Medicare 给专科患者的建议

• 原装 Medicare + Medigap + Part D
  通常情况下，获得专科护理的体验最为顺畅。补充医疗保险 (Medigap) 可以弥补 A 部分和 B 部分保险的不足，而 D 部分则涵盖门诊处方药。.
  
• Medicare 优势（C 部分）
  这些计划将A、B和D三种治疗方案捆绑在一家私人保险公司旗下。它们可能需要更严格的事先授权，指定特定的药房，或限制您的就医地点。.
  
• Medi-Medi（Medicare + Medicaid）
  这种方案可以很好地运作。 如果 Medicaid 确实是次要的, 但各州的承保规则和允许金额有所不同。.
  

了解雇主和市场计划

如果您正在审核雇主提供的或通过《平价医疗法案》市场购买的保险计划：

• 首先从配方开始： 你的药物是否在医保范围内？属于哪一级别？是否有预先授权或数量限制？
  
• 询问有关药房规定的问题： 有些保险计划要求您使用指定的专科药房。.
  
• 注意：
  
  • 50/50 共同保险，无上限
    
  • 高免赔额 （导致首次补油费用昂贵）
    

💡 提示： 即使有一个计划 非合作医疗机构, 我们或许仍然可以提供帮助——尤其是在您的药物属于处方药的情况下。 药房福利. 。 关于 98% 在这种情况下，患者通过药房结算方式仍可获得医保。.

经济援助：我们如何提供帮助

• 首先寻求外部帮助： 我们探讨了制造商的共同支付计划和针对特定疾病的基金会。.
  
• 接下来是内部帮助： 如果无法获得外部帮助，我们将查看内部支持选项。.
  
• 最重要的是：
  
  • 家庭收入
    
  • 诊断
    
  • 处方药物
    
  • 保险福利类型（B部分与D部分）
    

请避免报名参加 Medicare Part D 付款计划 在与我们交谈之前进行（平滑处理）——这可能会阻碍您获得某些援助计划。.

选择计划前的快速检查清单

• 请确认您的药物、剂量和治疗地点。
• 问：是否在承保范围内？属于哪个级别？是否有任何限制或需要事先授权？

• 问：我必须去指定的药房吗？
• 确认是否已计入账单。 药房或医疗 益处

• 预估总费用：保费 + 自付额 + 共同保险
• 了解您的年度上限（$2,100 （D 部分）
• 尽早启动事前审批流程，以避免治疗中断。
• 询问制造商或基金会的援助
• 注册前请先致电我们 D 部分付款计划

咨询保险承保专家

我们在此为您提供帮助，包括审核您的保险范围、查看您的福利以及了解您可能获得的援助。我们还将帮助您做好准备。 保险审批 这样，到了1月1日，你就不会错过任何一剂——尤其是在你进行一些调整的情况下。 Medicare 开放注册.