Hipogammaglobulinemia

La hipogammaglobulinemia es un trastorno causado por niveles bajos de inmunoglobulinas o anticuerpos séricos. Las inmunoglobulinas (IG) son los principales componentes de la respuesta inmunitaria y pueden reconocer antígenos (sustancias extrañas) para desencadenar una respuesta inmunitaria y eliminar la infección. Existen varios tipos diferentes. tipos de inmunoglobulinas (es decir, IgA, IgM, IgG e IgE). 

La hipogammaglobulinemia se refiere a un hallazgo de laboratorio específico que indica niveles bajos de inmunoglobulinas en el sistema inmunitario. Se puede diferenciar en tipos primarios o secundarios, según cómo se haya adquirido. La hipogammaglobulinemia primaria se debe a trastornos genéticos, mientras que la hipogammaglobulinemia secundaria puede surgir de ciertos medicamentos o afecciones médicas. Las formas específicas de hipogammaglobulinemia se clasifican entonces en primarias o secundarias. Cuando los niveles de IgG están por debajo de... rango normalPuede causar infecciones recurrentes (como gripe, faringitis estreptocócica, etc.), alergias, asma y un sistema inmunitario debilitado. La manifestación clínica más frecuente es la infección recurrente. Las opciones de tratamiento varían según las necesidades del paciente y la gravedad de la enfermedad. La hipogammaglobulinemia se considera una inmunodeficiencia primaria común y afecta a la mayoría de los pacientes inmunodeprimidos.

¿Quién puede padecer hipogammaglobulinemia?

La hipogammaglobulinemia puede ser hereditaria o adquirirse con el tiempo. Puede presentarse en hombres o mujeres de todas las edades. Ciertas formas, como la XLA, están ligadas al cromosoma X y, por lo tanto, son más prevalentes en hombres, ya que solo poseen un cromosoma X. Sin embargo, otras formas, como la IDCV, afectan a ambos sexos por igual. La hipogammaglobulinemia puede presentarse en bebés y niños y suele estabilizarse hacia los 6 años.

Causas de la hipogammaglobulinemia

La hipogammaglobulinemia puede ser adquirida o secundaria a otras enfermedades o síndromes subyacentes. Diversos defectos inmunitarios subyacentes pueden provocar hipogammaglobulinemia, entre ellos:

Deficiencias inmunitarias primarias:

• Inmunodeficiencia variable común (IDCV) 
  • Esta es la causa más común de hipogammaglobulinemia. La IDCV se caracteriza por una disminución de las inmunoglobulinas y los anticuerpos, lo que aumenta la susceptibilidad de los pacientes a las infecciones.
  • La IDCV también se presenta con una mayor incidencia de manifestaciones inflamatorias y susceptibilidad al cáncer.
  • Puede heredarse o desarrollarse durante la vida.
• Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (XLA)
  • La XLA es poco frecuente, pero es la primera inmunodeficiencia por hipogammaglobulinemia primaria con una causa genética identificada.
  • La XLA es una enfermedad hereditaria en la que el paciente no puede producir anticuerpos. 
• Agammaglobulinemia autosómica recesiva (ARA)
  • La ARA es una enfermedad hereditaria en la que el paciente no puede producir anticuerpos, muy similar a la XLA.
• Deficiencia de anticuerpos específicos (SAD)
  • En este síndrome, los niveles totales de todos los isótopos de IG están dentro del rango normal, pero el cuerpo no produce cantidades suficientes de anticuerpos específicos. 
• Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia (THI)
  • ESTO Es otro trastorno común que afecta a bebés mayores de seis meses de edad sin mostrar ningún síntoma. 
  • La THI se caracteriza por niveles bajos de IgG con o sin disminución de IgM e IgA. 
  • Los bebés se ven afectados debido a los anticuerpos maternos supresores que llegan a través de la placenta y suprimen la producción de IG fetal, la producción irregular de citocinas o las células T o B anormales.
• Síndrome de hiper-IgM (HIGM)
  • Esta es una causa rara que se caracteriza por una disminución de los niveles de IgG, IgA e IgE en la sangre y un aumento de los niveles de IgM, que son causados por la alteración de los genes en ciertos cromosomas. 
  • La forma más común de HIGM Se hereda como ligado al cromosoma X. 
  • Sin el tratamiento adecuado, este trastorno puede ser mortal. 
• Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (SIgAD)
  • La SIgAD se caracteriza por una disminución de los niveles de IgA en sangre y secreciones, pero no por otras deficiencias de inmunoglobulinas. También implica anomalías en los linfocitos B. 
  • Aunque se desconoce el patrón de herencia, tener un familiar con esta afección de cualquier grupo de edad duplica el riesgo. 
  • A los pacientes con IDCV tratados con fármacos como fenitoína o D-penicilamina se les diagnosticó deficiencia secundaria de IgA. Diversas infecciones, como la rubéola, el citomegalovirus (CMV) y el virus de Epstein-Barr (VEB), también podrían ser la causa subyacente.
• Deficiencia de subclases de IgG
  • En este síndrome, el nivel total de IgG es normal; sin embargo, una o más subclases están por debajo del rango normal. En ciertos casos, otras Ig también están bajas. 
• Inmunodeficiencia con timoma
  • Se trata de un trastorno poco común, también conocido como el síndrome del bien.
  • Se trata de una inmunodeficiencia combinada de células B y T en adultos.
• Otras deficiencias aisladas no relacionadas con la inmunoglobulina G
  • En estos síndromes, se observa una deficiencia de IgA en pacientes con niveles normales de IgM e IgG. Esto es más común en niños mayores de 4 años. 

Deficiencias inmunitarias secundarias:

• Con mayor frecuencia, la hipogammaglobulinemia se desarrolla como resultado de otra afección, denominada inmunodeficiencia secundaria. Estas incluyen:
  • Síndrome nefrótico 
  • Enteropatía perdedora de proteínas
  • VIH
  • Mala nutrición
  • Trasplante de órganos
  • Radiación
  • Cánceres de sangre como:
    • Leucemia linfocítica crónica (LLC)
    • Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
    • Mieloma múltiple (podría ser inducido por fármacos) 
• Ciertos medicamentos pueden provocar hipogammaglobulinemia, como: 
  • Corticosteroides
  • Agentes de quimioterapia
  • Agentes anticonvulsivos
  • Medicamentos que suprimen el sistema inmunológico

Signos y síntomas

Existen situaciones en las que la hipogammaglobulinemia no presenta síntomas y puede presentarlos años después de su aparición. En casos leves, los pacientes permanecen asintomáticos. Sin embargo, en casos graves, la manifestación clínica de la hipogammaglobulinemia sintomática es una predisposición a infecciones recurrentes, que el organismo defiende mediante la respuesta de anticuerpos. Otros síntomas pueden incluir infecciones de oído o piel, problemas gastrointestinales, alergias, asma y diarrea. 

Las infecciones comunes incluyen: 

• Bronquitis
• Infecciones de oído
• faringitis estreptocócica
• Infecciones de la piel
• Neumonía
• Meningitis
• Eczema
• Infecciones de los senos paranasales

Diagnóstico

Se realizan diversas pruebas de laboratorio para establecer un diagnóstico preciso y determinar qué fenotipo es deficiente. La principal prueba de laboratorio se denomina hemograma completo (Hemograma completo). La radiografía de tórax o la tomografía computarizada (TC) pueden ser útiles para pacientes con THI. También se realizan pruebas para la respuesta a los antígenos de la vacuna en ciertas afecciones. Otras pruebas diagnósticas incluyen estudios renales para la excreción urinaria de proteínas durante 24 horas y hallazgos histológicos, como biopsia intestinal, de ganglio linfático y de timo. 

Tratamiento

El diagnóstico temprano de la hipogammaglobulinemia y diversas terapias (antibióticos y terapia de reemplazo de inmunoglobulinas) pueden ayudar a aumentar la esperanza de vida y permitir a los pacientes llevar una vida relativamente normal y activa. Si bien no existe una terapia curativa para la hipogammaglobulinemia, existen diversas opciones de tratamiento, según la condición del paciente y el tipo de inmunodeficiencia. Los principales objetivos del tratamiento son prevenir el daño orgánico, disminuir la gravedad de la enfermedad, reducir la morbilidad, tratar las infecciones y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. El manejo se personaliza según la causa subyacente. Algunos pacientes permanecen asintomáticos de por vida y no requieren intervención.

Las infecciones bacterianas se tratan con antibióticos. Quienes padecen infecciones bacterianas graves o frecuentes pueden necesitar tomar antibióticos durante varios meses para prevenir su recurrencia. También se recetan antibióticos como profilaxis para prevenir infecciones potencialmente mortales. Para minimizar el riesgo de infección, es importante evitar las aglomeraciones, la comida callejera poco higiénica, ciertas vacunas, etc. Es importante informar a su médico antes de administrarse cualquier vacuna, especialmente las vacunas vivas. Las vacunas vivas pueden enfermar a las personas inmunodeprimidas debido a problemas subyacentes en su respuesta inmunitaria. 

Terapia de reemplazo de inmunoglobulina La terapia de reemplazo de inmunoglobulina (TRI) es un tratamiento estándar, de por vida y que salva vidas para el trastorno genético de la hipogammaglobulinemia. La terapia de reemplazo de inmunoglobulina no solo refuerza el sistema inmunitario del paciente, sino que también mejora su tasa de supervivencia y calidad de vida al proporcionar las inmunoglobulinas faltantes en el cuerpo. Si se sospecha una hipogammaglobulinemia grave, se puede recomendar la TRI. Esto ayudará a reemplazar y reponer lo que el cuerpo no produce. La TRI se puede administrar a pacientes con hipogammaglobulinemia por vía intravenosa (a través de las venas, conocida como IgIV) o por vía subcutánea (bajo la piel, conocida como SCIG). La inmunoglobulina inyectada proviene del plasma sanguíneo de donantes sanos. Algunos pacientes pueden necesitar solo una inyección de IRT. Otros pueden necesitar continuar con este tratamiento durante un año o más. La mayoría de los pacientes con deficiencias significativas de inmunoglobulina requieren IRT continua para mantener niveles adecuados de anticuerpos y prevenir infecciones. Es posible que sea necesario realizar análisis de sangre cada algunos meses para controlar los niveles hasta que se normalicen. 

En otros casos raros, especialmente si la función de las células T está alterada, podrían justificarse trasplantes de células madre hematopoyéticas o de médula ósea. Si existe una inmunodeficiencia secundaria, como el VIH o el síndrome nefrótico, el tratamiento de dicha enfermedad o afección puede ayudar a mejorar los niveles de Ig. 

Pautas de dosificación

Inmunoglobulina intravenosa (IVIG)

Las guías recientes recomiendan iniciar la terapia inmunosupresora (TIR) con dosis de 400 a 600 mg/kg cada 3 o 4 semanas en pacientes con hipogammaglobulinemia primaria. Posteriormente, la dosis debe ajustarse según la respuesta clínica.

Inmunoglobulina subcutánea (SCIG)

La dosis inicial suele ser de 100 a 150 mg/kg, administrada semanalmente. La dosis mensual total es similar a la dosis mensual de IgIV. La IgSC ofrece niveles séricos de IgG más estables gracias a la administración frecuente, lo que podría reducir los efectos secundarios sistémicos.

Complicaciones

Las complicaciones dependen de la causa de la hipogammaglobulinemia y del tipo de infección. Pueden incluir:

• Trastornos autoinmunes como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
• Daños al corazón, pulmones, sistema nervioso o tracto digestivo.
• Mayor riesgo de cáncer
• Infecciones repetidas
• Crecimiento lento en los niños

Recibir tratamiento para infecciones y tomar terapia de inmunoglobulina puede reducir el riesgo de estas complicaciones.

Pronóstico

La esperanza de vida y el pronóstico de la hipogammaglobulinemia pueden depender de la inmunodeficiencia del individuo, su tipo y gravedad. Quienes contraen muchas infecciones graves tendrán un pronóstico peor que quienes no las contraen con tanta frecuencia. Las investigaciones demuestran que la terapia de reemplazo de inmunoglobulina (TRI), combinada con la terapia antibiótica para infecciones, mejora drásticamente el pronóstico de los pacientes con IDCV. Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad debidas a infecciones recurrentes y potencialmente mortales siguen siendo una preocupación importante. Además, la susceptibilidad a los linfomas es otra posibilidad a largo plazo.

La mayoría de las personas con XLA que contraen inmunoglobulina Podrán llevar una vida normal con regularidad. El pronóstico de la ITH para pacientes sintomáticos es bueno, y los niveles de IgG se normalizan entre los 3 y 4 años de edad. Si bien la IDCG sigue siendo una emergencia médica, con células madre exitosas, la tasa de supervivencia del trasplante aumenta hasta 93%. Algunos pacientes permanecen asintomáticos durante la mayor parte de su vida. 

Algunos pacientes con niveles bajos de inmunoglobulina A pueden desarrollar IDCV con el tiempo, mientras que los pacientes jóvenes pueden superar esta afección durante los primeros años de vida. Los pacientes con HIGM y defectos de cambio de clase de anticuerpos pueden tratarse eficazmente mediante radioterapia de reemplazo inmunitario (TRI). Sin embargo, los pacientes con defectos de células T son susceptibles a infecciones más graves y, como resultado, pueden desarrollar otras deficiencias autoinmunes o cáncer.

Detectar esta afección a tiempo y comenzar un tratamiento con antibióticos o inmunoglobulina puede limitar las infecciones, prevenir complicaciones y mejorar la expectativa de vida.

Hacer un seguimiento

Los pacientes con hipogammaglobulinemia o antecedentes familiares de hipogammaglobulinemia deben recibir seguimiento médico regular. Se debe monitorizar lo siguiente para evaluar la respuesta inmunitaria:

• Pruebas de función renal
• Pruebas de función hepática (PFH)
• Crecimiento y desarrollo
• niveles de inmunoglobulina
• radiografía de tórax
• Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR)

Se recomienda que los pacientes se realicen estas pruebas periódicamente para cada grupo de edad, mantengan bajo control los signos y síntomas y que su médico diseñe los criterios de tratamiento respectivos.IgIV y antibióticos) según sea necesario.