Guía de inscripción abierta para el estudio Medicare de 2026: Lo que estamos observando y lo que los pacientes deben saber

Información del equipo de soporte de facturación y cobertura de seguros de AmeriPharma Specialty

Si estás tomando un medicamento especializado como IgIV, TPN, oncología, o productos biológicos, El período de inscripción abierta de 2026 es uno de los momentos más importantes del año para revisar su plan de seguro.

En AmeriPharma Specialty Care, nuestro equipo apoya a miles de pacientes con planes de seguro Medicare, del Mercado de Seguros Médicos y comerciales. Cada año, ayudamos a los pacientes a evitar lagunas en su cobertura, a descubrir oportunidades de asistencia y a resolver problemas que se podrían haber evitado con una planificación anticipada.

Esta guía comparte la Las preguntas más frecuentes que escuchamos, el Los errores más comunes que vemos, y Lo que necesitas saber para proteger tu acceso al tratamiento en 2026.

Fechas clave de inscripción abierta (para la cobertura de 2026)

• Medicare (AEP):
  15 de octubre – 7 de diciembre de 2025
  Los cambios entrarán en vigor el 1 de enero de 2026.
  
• Planes del mercado de la ACA:
  1 de noviembre de 2025 – 15 de enero de 2026
  Inscríbase antes del 15 de diciembre para obtener cobertura a partir del 1 de enero; del 16 de diciembre al 15 de enero para obtenerla a partir del 1 de febrero.
  
• Planes del empleador:
  Las fechas varían, pero la mayoría se sitúan entre octubre y diciembre.

Cómo comparar planes de terapias especializadas

1. Haz estas tres preguntas primero.

Cada año, hablamos con pacientes que eligieron planes basándose en las primas mensuales, solo para descubrir que su medicación no está cubierta o que están atados a una farmacia que no puede satisfacer sus necesidades.

Antes de seleccionar cualquier plan, le recomendamos confirmar estas tres cosas:

• ¿Mi medicamento está incluido en su formulario? ¿En qué nivel se encuentra?
• ¿Debo utilizar una farmacia especializada específica? En caso afirmativo, ¿puedo solicitar una excepción?
• Para Ventaja del Medicare Planes: ¿Mi proveedor trabaja con el plan especificado?
  

Estas tres respuestas afectan acceso, costo, y si su médico y su farmacia especializada preferida pueden ayudarle. Con demasiada frecuencia, los pacientes se saltan este paso, solo para descubrir más tarde que su plan no les permite usar su farmacia preferida o que el inicio del tratamiento se retrasará mientras se gestiona una nueva farmacia.

2. Considere el costo total, no solo la prima.

Cada año, durante el período de inscripción abierta, vemos que los pacientes eligen planes con el prima mensual más baja, pensando que están ahorrando dinero —solo para sorprenderse por mayores gastos de bolsillo, restricciones de farmacia, o retrasos en el tratamiento una vez que comience el año.

La realidad es: Una prima baja no siempre significa un coste total bajo, especialmente si se trata de una terapia especializada.

Qué preguntar al comparar planes

Para obtener una visión completa, pídale al planificador que le ayude a estimar su costo anual total, incluido:

• Prima mensual — lo que pagas cada mes
  
• deducible anual — lo que debes pagar antes de que comience la cobertura
  
• copagos o coseguro — para su medicamento específico
  
• Máximo de desembolso de bolsillo — lo máximo que pagarás en un año antes de que el plan pague 100% (Para Medicare Part D: $2,100 en 2026)
  

Estas cifras varían significativamente entre los distintos planes, e incluso pequeñas diferencias pueden acumularse rápidamente cuando se trata de medicamentos de alto costo.

Lo que vemos salir mal

• Pacientes que creen que deben usar la farmacia especializada preferida de su plan: Este es uno de los conceptos erróneos más comunes. Cuando los pacientes se inscriben en un nuevo plan, a menudo reciben cartas que indican que debe Utilice la farmacia especializada preferida de su plan. Muchos lo dan por sentado e incluso solicitan cancelar su servicio con la farmacia especializada actual, creyendo que su plan lo exige. En realidad, esto rara vez es así. Los pacientes suelen tener derecho a elegir su farmacia especializada y deben sentirse con la libertad de expresar quién desea que les preste atención médica.
  
• Coaseguro 50/50 sin límite máximo: Usted paga la mitad del costo del medicamento indefinidamente, sin límite en su gasto.
  
• Deducibles altos: Es posible que deba pagar miles de dólares por adelantado antes de que comience la cobertura.
  
• Farmacias obligatorias o excluidas: Podrías verte obligado a cambiar de farmacia o perder el acceso por completo.
  
• Retrasos derivados de las aprobaciones de las aseguradoras o de las normas del lugar de atención: Los pasos adicionales pueden retrasar o impedir tratamientos que requieren atención inmediata.
  

Cuándo tiene sentido una prima más alta

A veces, pagar más al mes te ofrece:

• Mejor reparto de costes (como 80/20 en lugar de 50/50)
  
• Menor coaseguro para infusiones o inyectables
  
• Acceso a su farmacia especializada preferida
  
• Aprobaciones más rápidas con menos trabas administrativas

Conclusión clave

No te bases únicamente en el precio premium. Analiza el total de tus gastos anuales en terapia. y elija un plan que respalde su terapia durante el período de inscripción abierta de Medicare, minimice las demoras y mantenga sus costos de bolsillo predecibles.

3. Comprender los tipos de planes

Algunos planes pueden restringir dónde puede recibir su tratamiento o cómo se factura:

4. Confirma cómo se factura tu terapia

Pregunte al plan si su medicamento se factura bajo:

• Beneficio de farmacia (por ejemplo, Parte D o farmacia comercial):
  Cubre la mayoría drogas autoadministradas o algunos medicamentos especializados. En ocasiones, hay opciones fuera de la red disponibles.
  
• Beneficio médico (por ejemplo, Parte B o seguro médico comercial):
  Se aplica a muchos terapias de infusión como la inmunoglobulina intravenosa (IVIG), el TPN y los tratamientos oncológicos. Las normas de cobertura varían y pueden requerir el uso estricto de la red o autorización previa.
  

Comprender cómo se factura su terapia puede ayudarle a evitar sorpresas con respecto al estado de la red, las autorizaciones y los costos.

Medicare: Novedades en 2026

Medicare Part D: Límite de gastos de bolsillo

En 2025, la ley Medicare introdujo una nueva norma que limita la cantidad que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos. Medicamentos recetados de la Parte D en un año calendario.

Para 2026, ese límite de gastos de bolsillo es $2,100. Una vez que haya pagado esa cantidad (a través de deducibles, coseguro o copagos), su plan de la Parte D cubrirá 100% de medicamentos cubiertos para el resto del año.[insertar texto sobre cómo el año pasado fue $2000]

Este límite se aplica únicamente a Medicamentos de la Parte D (no las infusiones de la Parte B) y ayuda a los pacientes con terapias de alto costo a predecir sus costos máximos de medicamentos.

💡 Por qué esto es importante: Si está tomando un medicamento especializado de alto costo, este límite ayuda a restringir sus gastos y le brinda una idea más clara del peor escenario posible.

What to Know About the Monthly Payment Plan (Smoothing)

El Plan de pago de recetas Medicare—también llamado suavización de pagos—fue introducido en 2025. Permite a los afiliados al plan Medicare Part D distribuir el costo de sus medicamentos recetados en pagos mensuales, en lugar de pagar grandes cantidades de una sola vez en la farmacia.

En 2026, el límite de gastos de bolsillo para los medicamentos cubiertos por la Parte D es $2,100. Este plan no reduce esa cantidad, solo la distribuye a lo largo del tiempo. Si bien esto puede parecer una herramienta útil para elaborar un presupuesto, es importante comprender a qué te estás comprometiendo:

Si se inscribe, seguirá siendo responsable del límite máximo de gastos de bolsillo $2,100 para 2026, incluso si califica para asistencia financiera más adelante.

En algunos casos, los pacientes se inscriben en programas de pago flexible y posteriormente pueden optar a programas de copago de fabricantes o subvenciones de fundaciones, pero debido a que ya estaban comprometidos con el calendario de pagos completo, esas opciones de asistencia ya no pueden utilizarse.

Antes de matricularse, es una buena idea hablar con un Especialista en asistencia financiera AmeriPharma quien puede explicarle cómo el alisado podría afectar su costo total. Dependiendo de su situación, Puede que no sea la mejor opción..La estabilización de los pagos puede parecer útil, pero dependiendo de su diagnóstico, ingresos y medicamentos, podría limitar su acceso a los programas de asistencia y terminar costando más.

Estamos aquí para ayudarle a evitar retrasos en el tratamiento, explorar la asistencia financiera y tomar decisiones informadas sobre su seguro para 2026.

Navegando por Medicaid

Las normas Medicaid varían según el estado. En la mayoría de los estados, Medicaid no cubre farmacias fuera de la red.—incluso para medicamentos especializados. Sin embargo:

• Medi-Cal (California Medicaid) puede cubrir medicamentos bajo el beneficio de farmacia, lo cual permite una mayor flexibilidad.
  
• Otros estados: La cobertura suele ser limitada o no está aceptada por nuestra farmacia. Contáctenos para verificar su elegibilidad.

Medicare Consejos para pacientes de especialidades

• Original Medicare + Medigap + Parte D
  Suele ser la experiencia más sencilla para la atención especializada. Medigap ayuda a cubrir lo que las Partes A y B no cubren, y la Parte D se encarga de las recetas ambulatorias.
  
• Medicare Ventaja (Parte C)
  Estos planes agrupan las coberturas A, B y D bajo una aseguradora privada. Pueden requerir una autorización previa más estricta, exigir farmacias específicas o limitar el lugar de atención médica.
  
• Medi-Medi (Medicare + Medicaid)
  Esta configuración puede funcionar bien Si Medicaid es realmente secundario, pero las normas de cobertura y los importes permitidos varían según el estado.
  

Cómo navegar por los planes del empleador y del mercado

Si está revisando un plan de su empleador o del Mercado de Seguros Médicos de la ACA:

• Comience con el formulario: ¿Su medicamento está cubierto por el seguro? ¿En qué nivel? ¿Hay algún límite de autorización previa o de cantidad?
  
• Pregunte sobre las normativas de las farmacias: Algunos planes requieren que utilice una farmacia especializada específica.
  
• ¡Cuidado con:
  
  • Coaseguro 50/50 sin límite
    
  • deducibles altos (encarece el primer llenado)
    

💡 Consejo: Incluso si existe un plan fuera de la red, Aún podemos ayudarle, especialmente si su medicación está bajo la supervisión de un médico. beneficio de farmacia. Acerca de 98% Los pacientes en esta situación siguen estando cubiertos cuando se procesan a través de la facturación de la farmacia.

Asistencia financiera: Cómo podemos ayudarle

• Primero, ayuda externa: Analizamos los programas de copago de los fabricantes y las fundaciones específicas para cada enfermedad.
  
• Ayuda interna a continuación: Si no disponemos de ayuda externa, comprobaremos nuestras opciones de soporte interno.
  
• Lo que más importa:
  
  • Ingresos familiares
    
  • Diagnóstico
    
  • Medicación prescrita
    
  • Tipo de prestación del seguro (Parte B frente a Parte D)
    

Por favor, evite inscribirse en Planes de pago Medicare Part D (Suavizar) antes de hablar con nosotros—puede bloquear el acceso a algunos programas de asistencia.

Lista de verificación rápida antes de elegir un plan

• Confirme su medicamento, dosis y lugar de atención.
• Pregunta: ¿Está cubierto? ¿Qué nivel? ¿Hay algún límite o se requiere autorización previa?

• Pregunta: ¿Tengo que usar una farmacia específica?
• Confirme si se factura bajo farmacia o medicina beneficio

• Costo total estimado: prima + deducible + coseguro
• Conozca su límite anual ($2,100 para la Parte D)
• Comience a solicitar la autorización previa con anticipación para evitar interrupciones en el tratamiento.
• Pregunte sobre la ayuda del fabricante o de la fundación.
• Llámenos antes de registrarse para Planes de pago de la Parte D

Hable con un especialista en cobertura de seguros

Estamos aquí para ayudarle a revisar su cobertura, consultar sus beneficios y averiguar qué asistencia puede estar disponible. También le ayudaremos a prepararse para aprobaciones de seguros para que no te saltes ninguna dosis cuando llegue el 1 de enero, especialmente si estás haciendo cambios durante Medicare Inscripción abierta.