IVIG cho hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN)

Hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) là một tình trạng da hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng. Tại Hoa Kỳ, tình trạng này ảnh hưởng đến khoảng 1,9 người lớn trên một triệu người mỗi năm. Tình trạng này thường phát triển như một phản ứng dị ứng nghiêm trọng với một số loại thuốc, khiến da bạn nổi mẩn, lở loét và phồng rộp, sau đó bong tróc, tương tự như những gì xảy ra với vết bỏng nặng. 

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) được coi là một phương pháp điều trị tiềm năng cho chứng hoại tử biểu bì nhiễm độc vì khả năng ức chế phản ứng quá mẫn loại IV và ức chế chết tế bào. Trên thực tế, một báo cáo trường hợp gần đây chứng minh rằng liệu pháp IVIG kết hợp với liệu pháp steroid liều cao đã dẫn đến việc giải quyết hoàn toàn tình trạng TEN do pembrolizumab gây ra ở một bệnh nhân. 

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ giải thích TEN là gì, IVIG hoạt động như thế nào và cách thuốc này giúp bệnh nhân phục hồi sau tình trạng da có khả năng gây tử vong này.

Hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN): Tổng quan

Hoại tử biểu bì nhiễm độc, còn được gọi là hội chứng Lyell, là một dạng hiếm gặp và nghiêm trọng nhất của Hội chứng Stevens-Johnson (SJS). Ở những người mắc SJS, TEN được chẩn đoán khi hơn 30% bề mặt da bị ảnh hưởng và có tổn thương rộng rãi ở lớp niêm mạc ẩm của cơ thể, được gọi là niêm mạc. 

Cũng giống như SJS, tình trạng này thường bắt đầu với các triệu chứng giống cúm, xuất hiện từ 1 đến 3 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc. Sau đó, xuất hiện phát ban đỏ hoặc tím gây đau đớn trên da, nhanh chóng lan ra mặt, cổ, thân và các bộ phận khác của cơ thể theo một mô hình bất thường. Các mụn nước hình thành, và các mảng da lớn có thể bong ra, để lộ các vùng da bị trầy xước bên dưới gọi là vết trợt, tương tự như bỏng nước nóng nghiêm trọng.

Tổn thương lan rộng ở da và niêm mạc, chẳng hạn như miệng, mũi, họng và bộ phận sinh dục, có thể gây mất dịch nghiêm trọng và nhiễm trùng. Trong những trường hợp nghiêm trọng nhất, bệnh nhân có thể bị sốc, nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan và tử vong.

Nguyên nhân gây ra hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) là gì?

TEN được kích hoạt bởi một loại thuốc cụ thể (ví dụ: kháng sinh, thuốc chống động kinh, thuốc chống gút, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Khi hệ miễn dịch của cơ thể phản ứng quá mức với một số loại thuốc nhất định, nó sẽ vô tình tấn công nhầm vào da và niêm mạc. Phản ứng này là một loại dị ứng chậm (phản ứng quá mẫn loại IV) liên quan đến các tế bào miễn dịch đặc biệt gọi là tế bào T gây độc và tế bào sát thủ tự nhiên (NK).

Khi các tế bào này được kích hoạt, chúng sẽ giải phóng các chất (granulysin, perforin và granzyme) gây tổn thương lớp ngoài cùng của da (biểu bì), khiến da chết và bong tróc. Một phần quan trọng của tổn thương này đến từ một tín hiệu gọi là Phối tử Fas, ra lệnh cho các tế bào da (keratinocytes) tự hủy. 

Hiệu quả của liệu pháp IVIG trong hoại tử biểu bì nhiễm độc: Bằng chứng lâm sàng

Các nghiên cứu về hiệu quả của IVIG trong TEN còn hạn chế do bệnh này hiếm gặp. Tuy nhiên, nhiều báo cáo trường hợp; các nghiên cứu mở, có triển vọng; và loạt ca hồi cứu đã chứng minh kết quả tích cực của liệu pháp IVIG ở bệnh nhân TEN nếu bắt đầu sớm. 

Ví dụ, một báo cáo trường hợp của một trẻ 5 tuổi bị TEN do lamotrigine khi được điều trị bằng IVIG cùng với việc chăm sóc tại đơn vị bỏng nhi khoa đã mang lại kết quả tuyệt vời, với tốc độ chữa lành nhanh hơn và nguy cơ tử vong thấp hơn so với từng phương pháp điều trị riêng lẻ. 

Tương tự như vậy, một cái khác báo cáo trường hợp Một bệnh nhân nam 83 tuổi bị TEN được truyền tĩnh mạch (IVIG) (400 mg/kg/ngày trong 5 ngày) sau khi đáp ứng không đầy đủ với steroid liều cao đã cho thấy các triệu chứng trên da được cải thiện. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn bị giảm tiểu cầu. (số lượng tiểu cầu thấp), tình trạng này đã được cải thiện sau khi điều trị bằng IVIG. 

Mặc dù IVIG cho thấy kết quả khả quan nhưng vẫn cần phải theo dõi cẩn thận để phát hiện các tác dụng phụ tiềm ẩn.

IVIG hoạt động như thế nào trong hoại tử biểu bì nhiễm độc

Cơ chế hoạt động của IVIG rất phức tạp và chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Tuy nhiên, nghiên cứu đã phát hiện ra rằng IVIG điều chỉnh phản ứng miễn dịch bằng cách ức chế hoặc ngăn chặn các con đường miễn dịch đặc hiệu. 

1. Ngăn chặn quá trình apoptosis qua trung gian Fas-FasL

Ở những bệnh nhân mắc TEN, con đường Fas-Fas Ligand (FasL) là cơ chế trung tâm gây ra tình trạng bong tróc da hàng loạt và phồng rộp. Tế bào sừng (tế bào da) có thụ thể Fas trên bề mặt, có thể liên kết với các phối tử Fas (FasL) do tế bào miễn dịch tiết ra. Sự liên kết Fas-FasL kích hoạt quá trình apoptosis (chết tế bào theo chương trình) của tế bào da. 

Globulin miễn dịch chống Fas có trong IVIG chặn thụ thể Fas bằng cách liên kết với nó, do đó ngăn cản FasL bám vào các thụ thể của nó trên tế bào da. Sự gián đoạn trong tương tác Fas-FasL này ngăn chặn quá trình apoptosis, làm chậm hoặc ngăn chặn quá trình chết tế bào da tiếp theo.

2. Giảm hoạt động của tế bào T độc và tế bào NK

IVIG điều chỉnh phản ứng miễn dịch bằng cách điều chỉnh giảm chức năng của tế bào T gây độc hoạt động quá mức và tế bào NK. Điều này làm giảm sự giải phóng các phân tử có hại khác (như granulysin và granzyme B) góp phần gây tổn thương mô.

3. Tác dụng chống viêm

IVIG tạo ra tác dụng chống viêm giúp trung hòa tác dụng của các cytokine gây viêm chẳng hạn như TNF-α, IL-2 và IFN-γ tăng cao trong TEN và góp phần gây viêm và tổn thương mô. 

4. Điều chế thụ thể Fc

Thụ thể Fc đóng vai trò trong hoạt hóa miễn dịch. Kháng thể IVIG liên kết với thụ thể Fc hiện diện trên các tế bào hoạt hóa miễn dịch, chẳng hạn như đại thực bào và tế bào tua, do đó can thiệp vào hoạt hóa tế bào và trình bày kháng nguyên. Điều này ngăn chặn sự kích hoạt miễn dịch và sự tập trung thêm các tế bào miễn dịch vào da.

5. Nó cung cấp khả năng miễn dịch thụ động

Mặc dù không phải là mục đích chính trong TEN, IVIG cũng giúp tăng mức độ kháng thể tổng thể của bệnh nhân và bảo vệ chống lại các bệnh nhiễm trùng thứ phát ở TEN do mất da.

Khi nào và trong bao lâu bệnh nhân được điều trị bằng IVIG?

IVIG được bắt đầu càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán. Thời gian điều trị IVIG ở bệnh nhân có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Thông thường, trong các trường hợp hoại tử biểu bì nhiễm độc, bệnh nhân được truyền IVIG hàng ngày trong 3 đến 5 ngày.

Bạn có thể nhận được liều IVIG ban đầu, lên đến 3g/kg, chia làm 3 ngày (1g/kg/ngày) hoặc tối đa 2g/kg dùng một liều duy nhất. 

IVIG có tác dụng phụ nào không? 

Bệnh nhân bị hoại tử biểu bì nhiễm độc có thể gặp một số tác dụng phụ như buồn nôn, đau đầu, ớn lạnh hoặc sốt trong khi truyền dịch. Trong một số ít trường hợp, có thể xuất hiện giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu thấp) hoặc viêm màng não vô khuẩn, cần được theo dõi cẩn thận. 

Sự khác biệt giữa hoại tử biểu bì nhiễm độc và hội chứng SJS là gì?

Mặc dù cả SJS và TEN đều liên quan đến tình trạng bong tróc da và tổn thương niêm mạc, nhưng mức độ ảnh hưởng đến cơ thể của chúng lại khác nhau. 

Nếu tổn thương dưới 10% trên bề mặt cơ thể, được chẩn đoán là SJS. Nếu tổn thương trên 30%, được chẩn đoán là TEN. Các trường hợp tổn thương từ 10 đến 30% trên bề mặt cơ thể được xếp vào nhóm chồng chéo (SJS/TEN).