Giới thiệu về bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính (CLL)

Bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính (CLL) là một loại ung thư máu và tủy xương, thường phát triển dần dần. CLL là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở người lớn. Bệnh thường xảy ra sau tuổi trưởng thành và hiếm gặp ở trẻ em.

Tủy xương là một mô xốp có trong xương, chứa các tế bào gốc sản sinh ra các tế bào máu. Một tế bào gốc có thể phát triển thành tế bào gốc tủy hoặc tế bào gốc lympho. 

Tế bào gốc tủy có thể tạo ra ba loại tế bào máu khác nhau sau đây.

• Các tế bào hồng cầu (hồng cầu) vận chuyển oxy và chất dinh dưỡng đến cơ thể 
• Tế bào bạch cầu (tế bào lympho) phát triển hệ thống miễn dịch của cơ thể
• Tiểu cầu (tiểu cầu), có chức năng tạo cục máu đông để cầm máu

Tế bào gốc lymphoid trưởng thành thành một trong ba loại tế bào lympho (bạch cầu):

• Tế bào lympho B, chịu trách nhiệm phát triển kháng thể
• Tế bào lympho T giúp tế bào lympho B phát triển kháng thể
• Tế bào sát thủ tự nhiên (NKC) chống lại tế bào ung thư và vi-rút

Trong bệnh CLL, nhiều tế bào lympho chuyển thành các tế bào bất thường gọi là tế bào bạch cầu, không có khả năng chống lại nhiễm trùng hiệu quả. Khi số lượng tế bào bạch cầu tăng lên, số lượng tế bào máu bình thường giảm xuống. [1].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của CLL

Tại Hoa Kỳ, hơn 20.000 ca mắc CLL mới mỗi năm. CLL là một trong những loại bệnh bạch cầu phổ biến nhất ở người lớn. Cứ 4 ca bệnh bạch cầu mới thì có 1 ca mắc loại bệnh này. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn sau 60 tuổi và rất hiếm gặp trước 40 tuổi. 

Nguyên nhân gây ra bệnh CLL vẫn chưa được biết rõ. Không có mối quan hệ chặt chẽ nào giữa bức xạ, nhiễm trùng, chế độ ăn uống và CLL. 

Sau đây là các yếu tố nguy cơ mắc bệnh CLL: 

• Tuổi: Bệnh CLL phổ biến hơn ở người cao tuổi. 
• Loài: Người da trắng có nguy cơ cao hơn những người khác. 
• Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình mắc bệnh CLL có thể làm tăng nguy cơ. 
• Tiếp xúc với hóa chất: Một số hóa chất làm tăng nguy cơ mắc CLL (ví dụ, thuốc diệt cỏ, thuốc trừ sâu).

Các triệu chứng của CLL

Ban đầu, CLL không có triệu chứng, nhưng các triệu chứng bắt đầu xuất hiện khi bệnh tiến triển. Sau đây là các triệu chứng phổ biến nhất có thể xảy ra ở bệnh nhân CLL: 

• Hạch bạch huyết to
• Nhiễm trùng thường xuyên
• Giảm cân không rõ nguyên nhân
• Yếu đuối/cảm thấy mệt mỏi
• Đau nhức cơ thể
• Đổ mồ hôi đêm 
• Thiếu máu
• Nhiệt độ cao

Chẩn đoán

Nếu bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào được liệt kê ở trên, điều quan trọng là phải được sàng lọc CLL. Việc này có thể bao gồm xét nghiệm máu, chụp X-quang và chụp chiếu để đưa ra chẩn đoán chính xác. 

Một số xét nghiệm mà bạn có thể phải trải qua là:

• Xét nghiệm máu để xác định số lượng và hình dạng của các tế bào máu khác nhau. 
• Chụp X-quang và chụp cắt lớp để đánh giá tình trạng sưng hạch bạch huyết và lá lách. 
• Sinh thiết tủy xương để xác định sự hiện diện của tế bào CLL.  
• Sinh thiết hạch bạch huyết để xác định xem hạch bạch huyết có chứa tế bào ung thư hay không.
• Xét nghiệm đột biến để đánh giá đột biến gen bằng cách lấy mẫu tủy xương.

Tuổi thọ trung bình của bệnh nhân mắc CLL

Tuổi thọ trung bình của mỗi bệnh nhân khác nhau và cũng phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán. Một số bệnh nhân tử vong 2 đến 3 năm sau khi chẩn đoán do các biến chứng. Những người khác có thể sống thêm 5 đến 10 năm kể từ khi chẩn đoán ban đầu nếu được điều trị đúng cách. 

• Khoảng 80% bệnh nhân trong độ tuổi 15-64 sống sót trong 5 năm hoặc lâu hơn sau khi được chẩn đoán. 
• Khoảng 60% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên sống sót trong 5 năm hoặc hơn sau khi được chẩn đoán. 

Nhìn chung, 70% ở nam giới và 75% ở nữ giới bị CLL sống sót trong 5 năm hoặc hơn sau khi được chẩn đoán. [4].

Các lựa chọn điều trị cho CLL

Bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính [2] Bệnh có thể chữa khỏi, nhưng tỷ lệ hồi phục rất thấp. Bệnh nhân CLL có thể sống nhiều năm, nhưng rất hiếm khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và không còn mắc bất kỳ loại u lympho hoặc bệnh bạch cầu nào. 

Việc điều trị CLL phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn chẩn đoán, mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tình trạng sức khỏe tổng quát và độ tuổi. 

Nếu bệnh nhân không có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào, không cần điều trị vì các nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị ở giai đoạn này không làm tăng tuổi thọ và gây ra nhiều tác dụng phụ. 

Nếu bác sĩ đề nghị bạn cần điều trị CLL, bạn có thể có các lựa chọn sau [5]:

Chờ đợi thận trọng

Theo dõi sát sao là việc theo dõi chặt chẽ sức khỏe của bệnh nhân mà không dùng bất kỳ loại thuốc hay liệu pháp nào. Liệu pháp này được sử dụng cho những bệnh nhân không có triệu chứng ở giai đoạn đầu của CLL. Phương pháp này còn được gọi là theo dõi.

Hóa trị

Hóa trị là một phương pháp điều trị bằng thuốc nhằm tiêu diệt các tế bào phát triển nhanh, bao gồm cả tế bào ung thư. Hóa trị có thể được truyền qua tĩnh mạch hoặc uống dưới dạng viên. Cyclophosphamide là một tác nhân alkyl hóa được sử dụng trong điều trị bệnh bạch cầu hoặc các loại ung thư khác. Cyclophosphamide liên kết với DNA và ngăn chặn quá trình tổng hợp protein, do đó ngăn chặn sự phát triển bất thường của tế bào, dẫn đến sự tiêu diệt tế bào ung thư. Cyclophosphamide thường được sử dụng kết hợp với rituximab. Tùy thuộc vào tình trạng của bạn, bác sĩ có thể sử dụng một loại thuốc hóa trị duy nhất hoặc bạn có thể được kết hợp nhiều loại thuốc.

 Các loại thuốc dùng để điều trị CLL có thể gây ra một số tác dụng phụ đáng kể, bao gồm:

• Mệt mỏi liên tục
• Cảm thấy yếu và ốm
• Nguy cơ nhiễm trùng tăng cao và thường xuyên
• Thường xuyên bị bầm tím hoặc chảy máu
• Thiếu máu – khó thở, yếu và da nhợt nhạt
• Rụng tóc hoặc tóc mỏng
• Nhịp tim không đều

Xạ trị

Xạ trị là một trong những phương pháp điều trị ung thư sử dụng tia X năng lượng cao hoặc các loại bức xạ khác để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc ngăn chặn chúng phát triển. Xạ trị ngoài sử dụng một máy bên ngoài cơ thể để chiếu bức xạ đến vùng cơ thể bị ảnh hưởng bởi CLL, chẳng hạn như một nhóm hạch bạch huyết hoặc lách. Phương pháp điều trị này có thể được sử dụng để giảm đau liên quan đến lách hoặc các hạch bạch huyết bị sưng. 

Liệu pháp thuốc nhắm mục tiêu

Điều trị bằng thuốc nhắm đích tập trung trực tiếp vào những bất thường cụ thể hiện diện trong cơ thể. Bằng cách kiểm soát những bất thường này, thuốc nhắm đích tiêu diệt các tế bào CLL. Liệu pháp này thường ít gây hại hơn. Dưới đây là các loại phương pháp điều trị bằng thuốc nhắm đích khác nhau được sử dụng để điều trị CLL. Hầu hết các loại thuốc thuộc nhóm này đều nhắm vào các tế bào CLL. thụ thể protein CD20 của các tế bào ung thư. 

• Liệu pháp ức chế tyrosine kinase (TKI): Phương pháp điều trị này ức chế enzyme tyrosine kinase, chịu trách nhiệm chuyển đổi tế bào gốc thành tế bào ung thư của CLL. Ibrutinib, acalabrutinib, idelalisib và duvelisib là các thuốc TKI được sử dụng để kiểm soát các loại CLL khác nhau.
•  Liệu pháp ức chế BCL2: Những loại thuốc này ngăn chặn protein gọi là u lympho tế bào B 2 (BCL2), hiện diện trên các tế bào CLL. Venetoclax, loại thuốc đầu tiên được FDA phát triển và phê duyệt vào năm 2016, là một loại liệu pháp BCL2 được sử dụng để điều trị các loại CLL khác nhau. [6].
• Kháng thể đơn dòng: Kháng thể đơn dòng là các protein của hệ miễn dịch được phát triển trong phòng thí nghiệm để kiểm soát nhiều rối loạn, bao gồm cả bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính (CLL). Trong bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính (CLL), các thuốc này liên kết với thụ thể đặc hiệu trên tế bào bạch cầu lymphocytic mạn tính (CLL) và ngăn chặn sự phát triển của chúng. Sau đó, các thuốc này tiêu diệt tế bào bạch cầu lymphocytic mạn tính (CLL). Các loại thuốc khác nhau được sử dụng kết hợp để điều trị CLL ở các giai đoạn khác nhau. Các kháng thể tiêu diệt tế bào ung thư, ngăn chặn sự phát triển của chúng hoặc ngăn chúng di căn. Các loại thuốc này chủ yếu được truyền tĩnh mạch. Các kháng thể đơn dòng khác nhau được sử dụng trong điều trị CLL bao gồm ibrutinib, rituximab, Rituxanvà venetoclax. Rituximab là một trong những kháng thể đơn dòng được kê đơn nhiều nhất để điều trị CLL. Rituximab có hiệu quả và độ an toàn cao hơn so với các loại thuốc khác, và thường được sử dụng phối hợp với các thuốc chống ung thư khác. Hầu hết các kháng thể đơn dòng đều tấn công thụ thể CD20 của tế bào ung thư. 

Ghép tủy xương

Trong ghép tủy xương (ghép tế bào gốc), tủy xương bất thường và ung thư của bệnh nhân được thay thế bằng tủy xương khỏe mạnh và bình thường của người hiến tặng. Nhờ đó, cơ thể bệnh nhân bắt đầu sản xuất các tế bào máu khỏe mạnh. Tuy nhiên, phương pháp này rất tốn kém và không mang lại kết quả hiệu quả và khả quan. 

Liệu pháp miễn dịch

Liệu pháp miễn dịch là phương pháp điều trị mới nhất và hiệu quả nhất, sử dụng hệ miễn dịch của bệnh nhân để tiêu diệt tế bào ung thư. Liệu pháp miễn dịch giúp cơ thể chống lại các tế bào CLL và hỗ trợ hệ thống phòng thủ tự nhiên của cơ thể. [7]. 

Liệu pháp IVIG để điều trị CLL

Hầu hết bệnh nhân CLL không sản xuất đủ kháng thể (globulin miễn dịch, hay IgG) để chống nhiễm trùng. Điều này dẫn đến nhiễm trùng phổi và xoang thường xuyên. Dựa trên các dấu hiệu, triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của chúng, bệnh nhân có thể bắt đầu liệu pháp IVIG. 

Sự khởi đầu của Điều trị IVIG khác nhau tùy từng bệnh nhân và tùy từng bác sĩ lâm sàng. Một số trung tâm ung thư, ung thư học Các bệnh viện và bác sĩ ung thư chờ nồng độ IgG giảm xuống dưới một mức nhất định. Các bác sĩ lâm sàng khác bắt đầu truyền IVIG dù nồng độ IgG trong cơ thể có thấp hay không để ngăn ngừa các tác hại tiếp theo của CLL. Ban đầu, liệu pháp IVIG thường được thực hiện mỗi tháng một lần. Liều lượng có thể được điều chỉnh sau đó tùy theo nhu cầu của bệnh nhân. 

Các nghiên cứu đã chứng minh IVIG rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng ở bệnh nhân CLL. Một phân tích tổng hợp được thực hiện năm 2009 cho thấy mặc dù không chứng minh được lợi ích về khả năng sống sót, liệu pháp IVIG đã làm giảm đáng kể sự phát triển của các bệnh nhiễm trùng nặng và giảm đáng kể các trường hợp nhiễm trùng được ghi nhận trên lâm sàng.

Một nghiên cứu chéo khác cho thấy liệu pháp IVIG liều thấp cũng hiệu quả như liệu pháp liều cao IVIG liệu pháp.  

Kế hoạch điều trị hiệu quả nhất cho bệnh CLL

Phác đồ điều trị có thể thay đổi tùy theo giai đoạn, mức độ nghiêm trọng của ung thư và sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ khác với những bệnh nhân khác. 

Một số phương án điều trị tiềm năng khác nhau là:

• Cấy ghép tế bào gốc. Đây là một lựa chọn nếu sức khỏe và thể trạng của bệnh nhân cho phép. 
• Alemtuzumab, một kháng thể đơn dòng. Liệu pháp đơn trị của thuốc này đã chứng minh hiệu quả rất tốt ở hơn 60% bệnh nhân CLL. Hiệu quả của thuốc đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. 
• Ibrutinib (Imbruvica). Thuốc này có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với rituximab (Rituxan), đây có thể là lựa chọn tốt hơn để điều trị u lympho. 
•  Venetoclax (Venclexta). Venetoclax có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với obinutuzumab (một kháng thể đơn dòng), tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn ung thư. Venetoclax cũng được sử dụng kết hợp với rituximab. 

Nhiều biến chứng liên quan đến điều trị hóa trị và phải được kiểm soát bằng thuốc chống ung thư phù hợp. Nhiều loại thuốc khác được sử dụng tùy theo biến chứng của bệnh nhân.

Hình 2:

Sơ đồ chiến lược điều trị cho bệnh nhân CLL. *Fit được định nghĩa tại Hoa Kỳ là bệnh nhân dưới 65 tuổi và có tình trạng hoạt động tốt. BR = bendamustine và rituximab. FCR = fludarabine, cyclophosphamide và rituximab. IGHV = gen biến đổi chuỗi nặng immunoglobulin.