PPN vs. TPN: ¿Cuál es la diferencia?

¿Qué es la nutrición parenteral (NP)?

PN es la abreviatura médica de nutrición parenteralTambién conocida como nutrición intravenosa, se administra directamente al cuerpo a través de las venas cuando una persona no puede obtener una nutrición adecuada a través del sistema digestivo. Con un manejo adecuado, se puede realizar de forma segura en casa. Existen dos subtipos de NP: nutrición parenteral periférica (NPP) y nutrición parenteral total (TPN).

Nutrición parenteral total (TPN)

A quienes no pueden obtener nutrición a través del consumo oral se les puede prescribir TPN. TPN generalmente se compone de algunos o todos los siguientes ingredientes: carbohidratos, proteínas, lípidos, Electrolitos, oligoelementos e insulina. Se pueden añadir oligoelementos (cobre, manganeso, zinc y selenio) y multivitaminas para complementar la nutrición.

Las afecciones comunes que se tratan con TPN son:

• Enfermedad isquémica intestinal
• Síndrome del intestino corto
• Cáncer
• enfermedad inflamatoria intestinal

En general, los pacientes con afecciones que impiden el funcionamiento normal del tracto digestivo pueden beneficiarse de la terapia con TPN. Esto también incluye a quienes presentan mala circulación intestinal. 

TPN suele estar formulado para cubrir y reponer las necesidades nutricionales diarias completas. Porque Las soluciones TPN pueden ser muy concentradas para suministrar suficientes nutrientes, una vía central, queh es un catéter intravenoso que accede a una de las venas más grandes del cuerpo y generalmente se necesita para la administración.

Nutrición Parenteral Periférica (NPP)

PPN es nutrición parenteral Se administra a través de una vía intravenosa periférica que se inserta en el cuello o en una de las extremidades. Dado que se introduce en venas más pequeñas, PPN entoncesLas soluciones están mucho más diluidas frente a TPN soluciones para prevenir la extravasación (fuga de medicamento de la vena al tejido circundante) y la tromboflebitis (un proceso inflamatorio que provoca la formación de un coágulo de sangre y bloquea la vena). 

Como resultado, las soluciones de PPN generalmente aportan significativamente menos calorías que las soluciones TPN. La PPN se prescribe para un apoyo nutricional a corto plazo, generalmente durante dos semanas o menos.

PPN frente a TPN

TPN y PPN botTienen el mismo propósito general: nutrir el cuerpo a través de medios alternativos. Las principales diferencias...entre infusiones de PPN y TPN están asociados con el contenido calórico y la duración del tratamiento.

La NPP se reserva para tratamientos a corto plazo, cuando la duración prevista no supera las dos semanas, generalmente durante o después de un evento agudo. Las soluciones son mucho más diluidas y suelen estar destinadas a complementar las necesidades nutricionales en lugar de reemplazar los requerimientos diarios.

TPN, por otro lado, es mucho más completo. Cada fórmula es de alta densidad calórica y puede cubrir completamente las necesidades diarias. Se suele recetar en lugar de la nutrición parenteral primaria (NPP) cuando se prevé que la afección sea crónica y no tenga un tiempo de recuperación definido. Cuando el tratamiento con NPP se extiende más allá de dos semanas, generalmente se cambia a TPN.

Composición

La nutrición parenteral total generalmente contiene una combinación de lo siguiente:

• Minerales
• electrolitos
• Oligoelementos
• emulsiones lipídicas
• Proteínas/aminoácidos
• Carbohidratos/dextrosa

La composición nutricional de TPN debe personalizarse para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. 

Las emulsiones lipídicas, los aminoácidos y la dextrosa son los tres macronutrientes principales que aportan las necesidades calóricas diarias.

Carbohidratos:

• El contenido de dextrosa en una solución de TPN puede oscilar entre 10% y 25% (peso/volumen). Suele ser la fuente de mayor aporte calórico.
• Para la mayoría de los pacientes, la tasa máxima de utilización de glucosa por parte del cuerpo está entre 4 y 5 mg/kg/min. En ambos casos TPN y PPN tratamientos, los La tasa de infusión de dextrosa se mantiene mejor por debajo o dentro de este rango, dependiendo de la necesidad calórica.
• La administración excesiva de carbohidratos puede provocar desequilibrios peligrosos de azúcar y lípidos en sangre.
• La administración rápida y prolongada de carbohidratos puede conducir al desarrollo de hígado graso.

Proteínas:

• Un adulto sano normalmente necesita entre 0,8 y 1 gramo de proteína por kilogramo de peso corporal al día.
• Los pacientes con encefalopatía hepática aguda requieren una restricción proteica temporal de 0,8 g/kg/día.
• Los pacientes con enfermedades críticas a veces pueden requerir hasta 2 g/kg/día.
• Los pacientes de hemodiálisis generalmente necesitan entre 1,2 y 1,3 g/kg/día.

Emulsiones lipídicas

• Los lípidos aportan calorías saludables y ácidos grasos esenciales. Sin ellos, pueden producirse deficiencias después de 3 semanas de... nutrición sin grasa TPN.
• El colesterol y los lípidos suelen representar entre el 20 y el 30 % del total de calorías consumidas.
• Los lípidos pueden infundirse solos o añadirse a la solución global. Al combinarse, el producto resultante se conoce como "mezcla de nutrientes totales (TNA)" o "3 en 1” TPN (en comparación con “2 en 1” TPN, que contiene solo aminoácidos y dextrosa). Los lípidos son los que a veces dan a estas soluciones el color “lechoso”.

Micronutrientes: electrolitos, vitaminas y oligoelementos

• Las vitaminas esenciales se añaden a TPN. Están disponibles como solución multivitamínica para administración intravenosa.
• Elementos trazaSe añaden nutrientes (zinc, cobre, manganeso y selenio) según las necesidades diarias.
• En la mayoría de los casos, cada bolsa diaria de TPN contendrá las siguientes cantidades de electrolitos por litro de solución:
  • Calcio (Ca): 5 – 15 mEq/día
  • Sodio (Na): 1 – 2 mEq/kg/día
  • Potasio (K): 1 – 2 mEq/kg/día
  • Magnesio (Mg): 8 – 20 mEq/día
  • Fósforo (Phos): 15 – 30 mM/día

*Las cantidades exactas variarán de paciente a paciente según la respuesta de laboratorio.

Administración TPN

Debido a sus variadas concentraciones de nutrientes, PPN frente a TPN Las soluciones emplean diferentes métodos de administración. Nutrición parenteral total Generalmente se administra a través de un catéter venoso central (CVC). Los tipos comunes de CVC son Catéter central de inserción periférica (línea PICC), CVC tunelizado y puerto implantadoEstos se utilizan para acceder al sistema circulatorio central, donde se pueden infundir solutos más concentrados.

Líneas PICC

Las vías PICC pueden colocarse en las venas cubital media (braquial, cefálica o basílica), según el tamaño y la ubicación deseada. El catéter se inserta periféricamente. Se guía mediante imágenes radiográficas hasta que la punta se coloca cerca de la vena cava superior del corazón. 

Líneas PICC se puede utilizar para TPN iInfusión hasta por 6 meses, siempre que el catéter y el lugar de inserción permanezcan estables y sin infección. Después de 6 meses, será necesario reemplazar estos catéteres por uno nuevo. Al finalizar el tratamiento, un enfermero capacitado puede retirar las vías PICC de forma segura en prácticamente cualquier entorno.

CVC tunelizados

Los catéteres venosos centrales tunelizados se colocan quirúrgicamente para acceder al sistema circulatorio central a través de las venas yugular interna, subclavia o femoral. Funcionan de la misma manera que los catéteres centrales de inserción periférica (PICC), con la diferencia de que se suturan a la piel. Para su extracción, el paciente debe ser remitido a radiología intervencionista.

Puertos implantados

Un puerto implantadoEl catéter venoso central, comúnmente conocido como medi-port o port-a-cath, es el tipo más permanente. También se coloca quirúrgicamente, pero el punto de entrada es subcutáneo. Cada acceso requiere un tipo específico de aguja, llamada aguja Huber, que viene en Varios tamaños dependiendo de la preferencia y de cómo se colocó el puerto. 

El TPN se ha administrado durante mucho tiempo a través de puertos implantables, especialmente a pacientes que requieren nutrición intravenosa crónica. PuertoLos puertos pueden permanecer colocados indefinidamente mientras el catéter permanezca estable y libre de infecciones. La retirada de los puertos también requiere la derivación a radiología intervencionista.

Administración de PPN

El TPN no puede administrarse por vía intravenosa periférica debido a su alta osmolaridad. Para la administración periférica (NPP), las soluciones de NP deben formularse con una concentración inferior a 900 mOsm. Esto reduce considerablemente la cantidad de calorías que se pueden añadir a cada bolsa. Por lo tanto, la NPP a menudo no proporciona la cantidad suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales diarios. 

Las soluciones de PPN y TPN están formuladas para diferentes necesidades médicas. La PPN suele reservarse para el soporte nutricional, no para la reposición nutricional. Se administra a corto plazo cuando la necesidad prevista no supera las dos semanas. Además, dado que los catéteres periféricos acceden al sistema circulatorio a través de venas más pequeñas, estos dispositivos no pueden permanecer estables durante mucho tiempo después del acceso.

Indicaciones

TPN frente a PPN Los tratamientos tienen diferentes casos de uso. Terapia con TPN Se considera cuando la función gastrointestinal del paciente es inadecuada y la nutrición enteral está contraindicada. Las dietas enterales son preferibles a las parenterales porque son más económicas y presentan menos complicaciones potenciales. Sin embargo, solo es posible si el paciente tiene un sistema gastrointestinal funcional. 

La condición y los síntomas del paciente determinarán si necesita o no PPN frente a TPNLas siguientes indicaciones requieren la alimentación del TPN:

• Cáncer del tracto digestivo: Los tumores pueden obstruir los intestinos y dificultar el consumo de suficientes calorías. La quimioterapia y otros tratamientos contra el cáncer también pueden dificultar la absorción de nutrientes.
• Intolerancia alimentaria combinada con pseudoobstrucción intestinal.
• Fístulas gastrointestinales con flujo altocon: TPN La nutrición se puede utilizar para descansar el intestino y reemplazar los líquidos perdidos por los drenajes.
• Pediatría: Los niños y los bebés pueden tener tractos digestivos inmaduros o malformaciones gastrointestinales congénitas.
• Una fuga de una anastomosis intestinal postoperatoria.
• Vómitos o diarrea intensos que impiden una ingesta nutricional adecuada.
• Obstrucción del intestino delgado.
• Estados hipercatabólicos como sepsis, politraumatismos, fracturas importantes y quemaduras.
• Exacerbaciones de enfermedad inflamatoria intestinal.
• Pacientes críticos.
• Otras afecciones con tiempo esperado de NPO (nada por boca) mayor a 7 días.

Otras razones para TPN

Las siguientes condiciones pueden requerir la uuso de TPN depenDing sobre su gravedad:

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal que puede manifestarse como dolor abdominal, estrechamiento intestinal y otros síntomas que afectan la ingesta, la digestión y la absorción de alimentos.

Síndrome del intestino corto

Una persona puede nacer con esta afección o desarrollarla debido a una cirugía que extirpe una porción significativa del intestino delgado. Un paciente con síndrome del intestino corto no tiene suficientes intestinos para absorber los nutrientes adecuados por vía oral.

Enfermedad isquémica intestinal

En la enfermedad isquémica intestinal, la dismotilidad intestinal y la malabsorción son resultado de la disminución del flujo sanguíneo a los intestinos debido a causas cardiovasculares.

Otra función intestinal anormal

La función intestinal anormal idiopática se debe a alteraciones de la motilidad intestinal debidas a factores externos. Algunas causas incluyen adherencias quirúrgicas, enteritis por radiación y neuropatía de fibras pequeñas.

TPN y PPN en el embarazo

Náuseas y vómitos Son efectos secundarios comunes del embarazo que pueden afectar significativamente las actividades de la vida diaria, incluida la nutrición. Aproximadamente el 85% de las mujeres embarazadas experimentan náuseas y vómitos durante los primeros tres meses de embarazo. El 20% puede continuar teniéndolos durante el resto del embarazo.

Aproximadamente el 2% de las mujeres embarazadas padecen hiperémesis gravídica, una forma grave de náuseas y vómitos que puede durar varios días e incluso semanas. Esta afección de alto riesgo puede poner en peligro tanto a la madre como al feto. Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), se puede considerar la nutrición parenteral en pacientes embarazadas que hayan perdido 10% o más de su peso corporal previo a la gestación. 

Si un paciente necesita PPN frente a TPN El tratamiento dependerá de la gravedad de su condición. Tratamiento Puede continuarse hasta el parto si la madre persiste con dificultad para tolerar la ingesta oral a pesar del uso de antieméticos. Las complicaciones de la hiperémesis gravídica, como cetonuria, deshidratación grave y catabolismo, son emergencias y pueden requerir hospitalización.

Contraindicaciones

De acuerdo a Maudar (1995)La nutrición parenteral total generalmente está contraindicada en las siguientes circunstancias:

• Bebés que tienen un intestino delgado con menos de 8 cm de longitud.
• Pacientes que están descerebrados irreversiblemente.
• Pacientes con inestabilidad cardiovascular o metabólica grave. Antes de iniciar la nutrición parenteral, es necesario corregir cualquier inestabilidad.
• El tracto digestivo del paciente es funcional y utilizable.
• El estado nutricional del paciente es favorable y sólo se esperan beneficios a corto plazo. TPN.
• La muerte del paciente es inevitable, independientemente del estado nutricional. La nutrición parenteral total no debe utilizarse para prolongar la vida en estas situaciones.

Monitoreo TPN

Proporcionar una nutrición completa hace que TPN arriesgado contra PPN tratamientos. Por lo tanto, los siguientes parámetros se monitorizan rutinariamente durante la terapia con TPN:

• Función hepática
• Proteína sérica
• Niveles de azúcar en la orina (generalmente en el hospital)
• Gráficos de entrada y salida (generalmente en el hospital)
• Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina sérica
• Electrolitos séricos: sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio, magnesio.

Al iniciar la NP, los pacientes deben ser monitoreados de cerca para detectar signos o síntomas del síndrome de realimentación, que se manifiesta como inestabilidades electrolíticas graves, principalmente con potasio, magnesio y fosfato.

El riesgo es mayor en personas con desnutrición grave y caquéctica (con síndrome de desgaste). Los pacientes con síndrome de realimentación también pueden presentar dificultad respiratoria, lesión renal aguda e incluso rabdomiólisis (la degradación del tejido muscular que libera una proteína dañina en la sangre). Una infusión inicial lenta de TPN y la titulación, especialmente con dextrosa y lípidos, ayudarán a prevenirla. síndrome de realimentación.

Complicaciones

La terapia con TPN conlleva riesgos. Algunos posibles efectos adversos importantes a considerar son:

• Edema
• Infección
• Sangría
• Embolia aérea
• lesión vascular
• Neumotórax (colapso pulmonar)
• Disfunción hepática
• trombosis venosa
• Anormalidades metabólicas inducidas químicamente

Infecciones relacionadas con el catéter

Desafortunadamente, TPN y PPN Los tratamientos también fomentan el crecimiento de otros organismos no deseados, como bacterias y hongos. Pacientes en tratamiento crónicoic TPN elLos pacientes que reciben terapia tienen un mayor riesgo de sufrir las siguientes complicaciones asociadas con los catéteres intravenosos:

• Infección de la piel en el lugar de inserción del catéter
• Infecciones del torrente sanguíneo, también conocidas como bacteriemia o sepsis

Con técnicas adecuadas de asepsia y esterilización, estos riesgos pueden minimizarse significativamente. Consulte a su enfermera sobre el mejor cuidado de los catéteres intravenosos.

Anormalidades metabólicas:

Debido a que la nutrición completa y los electrolitos se administran directamente en las venas, los pacientes TPN son más susceptibles a las fluctuaciones metabólicas contra PPN Terapia, especialmente cuando las soluciones se administran demasiado rápido. Complicaciones metabólicas comunescon TPNLa terapia incluye:

• Síndrome de realimentaciónLa mayor preocupación con esto se presenta al inicio del tratamiento con TPN, especialmente en pacientes con desnutrición severa. El riesgo se minimiza con la titulación gradual de calorías hasta alcanzar el objetivo deseado.
• HiperglucemiaEsto es más preocupante en pacientes con diabetes.
• HipoglucemiaEste riesgo aumenta con la interrupción brusca de las infusiones. Para minimizarlo, TPN y PPN Las infusiones deben aumentarse gradualmente al principio y disminuirse gradualmente al final. 
• Anormalidades electrolíticas: Esto se evalúa periódicamente mediante análisis de laboratorio. Es importante realizar análisis de sangre al menos una vez por semana durante el tratamiento con TPN para prevenir desequilibrios.
• ColestasisEsto es consecuencia del reposo intestinal prolongado. Si el paciente tiene un tracto gastrointestinal funcional, se le debe recomendar que consuma algo de comida, por pequeña que sea. Si no ingiere alimentos por vía oral (nada por vía oral), se le debe evaluar regularmente para descartar esta posibilidad.

Enfermedad ósea metabólica

Algunos pacientes que han recibido nutrición con TPN durante más de 3 meses desarrollan enfermedad ósea metabólica, también conocida como desmineralización ósea (osteoporosis u osteomalaciaLa causa no está bien definida. Las formas avanzadas de esta enfermedad pueden causar dolor intenso en la espalda, las extremidades inferiores y el periarticular, hinchazón e inflamación.

Toxicidad hepática inducida por TPN

La ingesta calórica excesiva con glucosa y lípidos puede provocar esteatosis hepática. Su causa común en la mayoría de los pacientes es una tasa de infusión de glucosa superior a 5 mg/kg/min. Los niveles elevados de glucosa e insulina en sangre desencadenan la lipogénesis hepática. Para evitarlo, la dosis de dextrosa debe reducirse a menos de 5 g/kg al día con una tasa de infusión inferior a 5 mg/kg/min.

La disfunción hepática puede ocurrir independientemente de la ingesta calórica. El riesgo se vuelve más significativo cuanto más tiempo esté el paciente tomando... TPN frente a PPN terapia. Se controlan las pruebas de función hepática, incluidas las transaminasas, la bilirrubina y la fosfatasa alcalina, para detectar signos de disfunción hepática.

Sobrecarga de volumen

Los pacientes que necesitan una gran cantidad de calorías a menudo también requieren un gran volumen de líquidos. En estos casos, son propensos a la sobrecarga de volumen, lo que se refleja en un aumento de peso de más de... 1 kg/díaLos síntomas incluyen edema, dificultad para respirar y micción frecuente. Este riesgo es menos probable en los tratamientos con PPN que en los de TPN.

TPN Equipo de atención médica

Se requiere un equipo de atención médica bien coordinado que utilice un enfoque interprofesional para gestionar la terapia con TPN.

Los equipos suelen incluir:

• Dietista (RD)
• Enfermera de infusión (RN)
• Farmacéutico (PharmD/RPh)
• Prescriptor (MD, DO, NP o PA)

El médico prescriptor decide el tratamiento adecuado y el tipo de nutrición. En colaboración con el equipo de atención primaria del paciente, el profesional clínico garantiza una coordinación adecuada de la atención.

El farmacéutico proporciona nutrición parenteral estéril. Consulte con un farmacéutico sobre la estabilidad del compuesto y cualquier posible interacción fármaco-nutriente. Bajo las indicaciones del médico, los farmacéuticos pueden realizar ajustes razonables a la fórmula de TPN según las evaluaciones clínicas y los resultados de laboratorio.

El dietista evalúa el estado nutricional del paciente, calcula los requerimientos diarios y diseña un régimen de alimentación adecuado.

El/La enfermero/a especialista TPN supervisa el cuidado de los catéteres y las sondas TPN. Educa y capacita al paciente y al cuidador sobre el manejo adecuado de los catéteres y las sondas TPN.manejo del TPNubes en sus hogares. El equipo ampliado de profesionales También puede incluir enfermeras de tratamiento de heridas, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales.

¿Cuál es el pronóstico para quienes reciben NP?

De acuerdo a Hoja informativa sobre nutrición parenteral de ASPENTanto niños como adultos pueden prosperar con nutrición parenteral si no surgen complicaciones. Generalmente, el objetivo de las infusiones de TPN y NPP es continuar hasta que el paciente pueda mantener el peso y la energía únicamente mediante la ingesta oral. Los médicos pueden realizar una prueba de suspensión de la terapia de NP durante varios días antes de suspenderla. Dependiendo de la indicación, la duración total puede variar desde unas pocas semanas hasta varios años.

¿Puede usted comer mientras recibe TPN?

Dependiendo de la condición y el motivo de recepción TPNPuede consumir alimentos y bebidas durante la terapia. Si es posible, se suele recomendar la ingesta oral para acelerar la interrupción. Sin embargo, esto debe hacerse con precaución bajo la supervisión del médico o dietista, ya que la ingesta oral temprana a veces puede empeorar la afección.

Precio del TPN

Sin cobertura de seguro de ningún tipo, el precio en efectivo de 500 ml de TPN que contiene una mezcla básica de aminoácidos, dextrosa y electrolitos es de aproximadamente $176 por día. El precio puede variar según la farmacia. Los aditivos adicionales pueden alterar esta estimación. Bueno.