Hướng dẫn tuyển sinh mở Medicare năm 2026: Những gì chúng tôi đang thấy và những gì bệnh nhân cần biết

Thông tin chi tiết từ Nhóm hỗ trợ thanh toán và bảo hiểm của AmeriPharma Specialty

Nếu bạn đang dùng thuốc đặc trị như IVIG, TPN, ung thư học, hoặc sinh học, thời gian đăng ký mở năm 2026 là một trong những thời điểm quan trọng nhất trong năm để xem xét lại kế hoạch bảo hiểm của bạn.

Tại AmeriPharma Specialty Care, đội ngũ của chúng tôi hỗ trợ hàng ngàn bệnh nhân trên các gói bảo hiểm Medicare, Marketplace và bảo hiểm thương mại. Hàng năm, chúng tôi giúp bệnh nhân tránh những khoảng trống bảo hiểm, khám phá các cơ hội hỗ trợ và giải quyết các vấn đề có thể ngăn ngừa được nếu lập kế hoạch sớm hơn.

Hướng dẫn này chia sẻ những câu hỏi hàng đầu chúng tôi nghe, cái những sai lầm phổ biến nhất mà chúng tôi thấy, Và những điều bạn cần biết để bảo vệ quyền tiếp cận điều trị của mình vào năm 2026.

Ngày tuyển sinh mở quan trọng (cho năm 2026)

• Medicare (AEP):
  15 tháng 10 – 7 tháng 12 năm 2025
  Những thay đổi có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2026
  
• Các gói thị trường ACA:
  1 tháng 11 năm 2025 – 15 tháng 1 năm 2026
  Đăng ký trước ngày 15 tháng 12 để được bảo hiểm vào ngày 1 tháng 1; từ ngày 16 tháng 12 đến ngày 15 tháng 1 để được bảo hiểm vào ngày 1 tháng 2
  
• Kế hoạch của nhà tuyển dụng:
  Ngày tháng có thể khác nhau, nhưng hầu hết là vào tháng 10–tháng 12

Cách so sánh các kế hoạch cho liệu pháp chuyên khoa

1. Trước tiên hãy hỏi ba câu hỏi này

Hàng năm, chúng tôi đều nói chuyện với những bệnh nhân chọn gói bảo hiểm dựa trên phí bảo hiểm hàng tháng — chỉ để phát hiện ra rằng thuốc của họ không được chi trả hoặc họ phải đến một hiệu thuốc không thể đáp ứng nhu cầu của họ.

Trước khi chọn bất kỳ gói nào, chúng tôi khuyên bạn nên xác nhận ba điều sau:

• Thuốc của tôi có nằm trong danh mục thuốc của bạn không? Thuốc ở cấp độ nào?
• Tôi có bắt buộc phải sử dụng một hiệu thuốc chuyên khoa cụ thể nào không? Nếu có, tôi có thể yêu cầu ngoại lệ không?
• Vì Ưu điểm của Medicare kế hoạch: Nhà cung cấp của tôi có làm việc với kế hoạch đã chỉ định không?
  

Ba câu trả lời này ảnh hưởng truy cập, trị giá, Và liệu người kê đơn và hiệu thuốc chuyên khoa ưa thích của bạn có thể hỗ trợ bạn không. Thông thường, bệnh nhân bỏ qua bước này—chỉ để sau này phát hiện ra rằng chương trình của họ không cho phép họ sử dụng hiệu thuốc ưa thích hoặc việc bắt đầu điều trị sẽ bị trì hoãn trong khi chờ sắp xếp hiệu thuốc mới.

2. Xem xét toàn bộ chi phí — Không chỉ phí bảo hiểm

Mỗi năm trong thời gian tuyển sinh mở, chúng tôi thấy bệnh nhân lựa chọn các kế hoạch với phí bảo hiểm hàng tháng thấp nhất, nghĩ rằng họ đang tiết kiệm tiền — chỉ để ngạc nhiên bởi chi phí tự trả cao hơn, hạn chế của nhà thuốc, hoặc sự chậm trễ điều trị khi năm mới bắt đầu.

Thực tế là: Phí bảo hiểm thấp không phải lúc nào cũng có nghĩa là tổng chi phí thấp, đặc biệt nếu bạn đang tham gia liệu pháp chuyên khoa.

Những điều cần hỏi khi so sánh các gói dịch vụ

Để có được bức tranh toàn cảnh, hãy yêu cầu kế hoạch giúp bạn ước tính tổng chi phí hàng năm, bao gồm:

• Phí bảo hiểm hàng tháng — số tiền bạn trả mỗi tháng
  
• Khấu trừ hàng năm — số tiền bạn phải trả trước khi bảo hiểm bắt đầu
  
• Đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm — cho loại thuốc cụ thể của bạn
  
• Tối đa chi phí cá nhân — số tiền lớn nhất bạn phải trả trong một năm trước khi gói cước thanh toán 100% (Đối với Medicare Part D: $2,100 vào năm 2026)
  

Những con số này thay đổi đáng kể giữa các kế hoạch—và ngay cả những khác biệt nhỏ cũng có thể nhanh chóng tăng lên khi bạn quản lý các loại thuốc có giá thành cao.

Những gì chúng ta thấy là sai

• Bệnh nhân nghĩ rằng họ phải sử dụng hiệu thuốc chuyên khoa được ưu tiên theo chương trình của mình: Đây là một trong những quan niệm sai lầm phổ biến nhất. Khi bệnh nhân đăng ký một chương trình bảo hiểm mới, họ thường nhận được thư thông báo rằng họ phải sử dụng nhà thuốc chuyên khoa được ưu tiên theo chương trình. Nhiều người cho rằng điều này là bắt buộc và thậm chí có thể yêu cầu hủy dịch vụ với nhà thuốc chuyên khoa hiện tại — tin rằng chương trình của họ "yêu cầu" điều đó. Trên thực tế, điều này hiếm khi xảy ra. Bệnh nhân thường có quyền lựa chọn nhà thuốc chuyên khoa của mình và nên cảm thấy được trao quyền để lên tiếng về việc họ muốn ai cung cấp dịch vụ chăm sóc.
  
• Đồng bảo hiểm 50/50 không có mức tối đa: Bạn sẽ phải trả một nửa chi phí thuốc trong thời gian dài mà không bị giới hạn chi tiêu.
  
• Khấu trừ cao: Bạn có thể phải trả trước hàng ngàn đô la trước khi bảo hiểm bắt đầu.
  
• Các hiệu thuốc được yêu cầu hoặc bị loại trừ: Bạn có thể buộc phải đổi hiệu thuốc hoặc mất quyền truy cập hoàn toàn.
  
• Sự chậm trễ trong việc phê duyệt bảo hiểm hoặc các quy định về địa điểm chăm sóc: Các bước bổ sung có thể trì hoãn hoặc chặn các phương pháp điều trị cần thời gian gấp.
  

Khi nào mức phí bảo hiểm cao hơn có ý nghĩa

Đôi khi, trả nhiều tiền hơn mỗi tháng sẽ mang lại cho bạn:

• Chia sẻ chi phí tốt hơn (như 80/20 thay vì 50/50)
  
• Đồng bảo hiểm thấp hơn để truyền hoặc tiêm
  
• Truy cập vào hiệu thuốc chuyên khoa ưa thích của bạn
  
• Phê duyệt nhanh hơn với ít rào cản hành chính hơn

Điểm chính

Đừng chỉ mua hàng cao cấp. Hãy xem tổng chi phí hàng năm cho liệu pháp của bạn và chọn một kế hoạch hỗ trợ liệu pháp của bạn trong thời gian đăng ký mở Medicare, giảm thiểu sự chậm trễ và giúp bạn có thể dự đoán được chi phí cá nhân.

3. Hiểu các loại kế hoạch

Một số chương trình có thể hạn chế nơi bạn có thể điều trị hoặc cách thanh toán:

4. Xác nhận cách thức thanh toán liệu pháp của bạn

Hãy hỏi chương trình xem thuốc của bạn có được thanh toán theo:

• Lợi ích của nhà thuốc (ví dụ, Phần D hoặc hiệu thuốc thương mại):
  Bao gồm hầu hết thuốc tự dùng hoặc một số loại thuốc đặc trị. Đôi khi có sẵn các lựa chọn OON.
  
• Lợi ích y tế (ví dụ, Phần B hoặc y tế thương mại):
  Áp dụng cho nhiều liệu pháp truyền dịch như IVIG, TPN và các phương pháp điều trị ung thư. Quy định về phạm vi bảo hiểm có thể khác nhau và có thể yêu cầu sử dụng mạng lưới nghiêm ngặt hoặc được ủy quyền trước.
  

Hiểu rõ cách thức thanh toán liệu pháp của bạn có thể giúp tránh những bất ngờ về trạng thái mạng lưới, quyền hạn và chi phí.

Medicare: Có gì mới trong năm 2026

Medicare Part D: Mũ bỏ túi

Vào năm 2025, Medicare đã đưa ra một quy tắc mới giới hạn số tiền bạn phải trả trực tiếp cho các dịch vụ được bảo hiểm Thuốc theo toa Phần D trong một năm dương lịch.

Đối với năm 2026, mức giới hạn chi phí cá nhân đó là $2,100. Sau khi bạn đã thanh toán số tiền đó—thông qua khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán—thì gói Phần D của bạn sẽ chi trả 100% thuốc được bảo hiểm trong phần còn lại của năm.[chèn ngôn ngữ về năm ngoái là $2000]

Giới hạn này chỉ áp dụng cho Thuốc Phần D (không phải truyền dịch Phần B) và giúp bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp tốn kém dự đoán chi phí thuốc tối đa của họ.

💡 Tại sao điều này lại quan trọng: Nếu bạn đang dùng thuốc đặc trị có giá cao, mức giới hạn này sẽ giúp hạn chế số tiền bạn phải chi tiêu—và giúp bạn hiểu rõ hơn về tình huống xấu nhất có thể xảy ra.

Những điều cần biết về Kế hoạch thanh toán hàng tháng (Smoothing)

Các Kế hoạch thanh toán thuốc theo toa Medicare—còn được gọi là làm mịn thanh toán—đã được giới thiệu trong 2025. Chương trình này cho phép những người đăng ký Medicare Part D chia nhỏ chi phí thuốc theo toa thành các khoản thanh toán hàng tháng, thay vì phải trả số tiền lớn cùng một lúc tại hiệu thuốc.

Vào năm 2026, giới hạn chi phí cá nhân cho các loại thuốc được bảo hiểm theo Phần D là $2,100. Kế hoạch này không giảm số tiền đó—mà chỉ dàn trải theo thời gian. Mặc dù có vẻ như đây là một công cụ lập ngân sách hữu ích, nhưng điều quan trọng là phải hiểu rõ những gì bạn đang đồng ý:

Nếu bạn đăng ký, bạn vẫn phải chịu trách nhiệm chi trả toàn bộ số tiền giới hạn chi phí cá nhân $2,100 cho năm 2026 — ngay cả khi bạn đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính sau này.

Trong một số trường hợp, bệnh nhân sẽ đăng ký làm mịn da và sau đó đủ điều kiện tham gia các chương trình đồng thanh toán của nhà sản xuất hoặc trợ cấp của tổ chức—nhưng vì họ đã cam kết thanh toán toàn bộ nên không thể sử dụng các tùy chọn hỗ trợ đó nữa.

Trước khi đăng ký, bạn nên nói chuyện với một AmeriPharma Chuyên gia hỗ trợ tài chính người có thể hướng dẫn bạn cách làm mịn có thể ảnh hưởng đến tổng chi phí của bạn. Tùy thuộc vào tình hình của bạn, nó có thể không phải là lựa chọn tốt nhất.Việc làm phẳng có vẻ hữu ích, nhưng tùy thuộc vào chẩn đoán, thu nhập và thuốc của bạn, nó có thể hạn chế khả năng tiếp cận các chương trình hỗ trợ của bạn—và cuối cùng tốn kém hơn.

Chúng tôi ở đây để giúp bạn tránh bị chậm trễ điều trị, tìm hiểu về hỗ trợ tài chính và đưa ra lựa chọn bảo hiểm tự tin cho năm 2026.

Điều hướng Medicaid

Quy định về Medicaid thay đổi tùy theo tiểu bang. Ở hầu hết các tiểu bang, Medicaid không bao gồm các hiệu thuốc ngoài mạng lưới—ngay cả đối với thuốc đặc trị. Tuy nhiên:

• Medi-Cal (California Medicaid) có thể bao gồm các loại thuốc theo lợi ích của nhà thuốc, cho phép linh hoạt hơn.
  
• Các tiểu bang khác: Nhà thuốc của chúng tôi thường không chấp nhận hoặc hạn chế phạm vi bảo hiểm. Vui lòng liên hệ với chúng tôi để kiểm tra điều kiện bảo hiểm.

Mẹo Medicare dành cho bệnh nhân chuyên khoa

• Bản gốc Medicare + Medigap + Phần D
  Thường là trải nghiệm mượt mà nhất cho dịch vụ chăm sóc chuyên khoa. Medigap giúp chi trả những gì Phần A & B không chi trả, và Phần D xử lý đơn thuốc ngoại trú.
  
• Ưu điểm Medicare (Phần C)
  Các chương trình này bao gồm A, B và D theo một công ty bảo hiểm tư nhân. Chúng có thể yêu cầu phê duyệt trước nghiêm ngặt hơn, yêu cầu các nhà thuốc cụ thể hoặc giới hạn địa điểm chăm sóc của bạn.
  
• Medi-Medi (Medicare + Medicaid)
  Thiết lập này có thể hoạt động tốt nếu Medicaid thực sự là thứ cấp, nhưng các quy tắc bảo hiểm và số tiền được phép thay đổi tùy theo tiểu bang.
  

Điều hướng các kế hoạch của nhà tuyển dụng và thị trường

Nếu bạn đang xem xét một kế hoạch từ công ty của mình hoặc ACA Marketplace:

• Bắt đầu với công thức: Thuốc của bạn có được bảo hiểm không? Mức độ bảo hiểm là bao nhiêu? Có giới hạn PA hoặc số lượng không?
  
• Hỏi về quy định của nhà thuốc: Một số chương trình yêu cầu bạn phải sử dụng một hiệu thuốc chuyên khoa cụ thể.
  
• Hãy chú ý:
  
  • Đồng bảo hiểm 50/50 không giới hạn
    
  • Khấu trừ cao (làm cho lần nạp đầu tiên trở nên tốn kém)
    

💡 Mẹo: Ngay cả khi một kế hoạch là ngoài mạng, chúng tôi vẫn có thể giúp đỡ—đặc biệt nếu thuốc của bạn đang được kê đơn lợi ích của nhà thuốc. Về 98% của những bệnh nhân trong tình huống này vẫn được bảo hiểm khi xử lý thông qua thanh toán tại nhà thuốc.

Hỗ trợ tài chính: Chúng tôi có thể giúp gì

• Trợ giúp từ bên ngoài trước: Chúng tôi tìm hiểu các chương trình đồng thanh toán của nhà sản xuất và các nền tảng dành riêng cho từng bệnh.
  
• Trợ giúp nội bộ tiếp theo: Nếu không có trợ giúp từ bên ngoài, chúng tôi sẽ kiểm tra các tùy chọn hỗ trợ nội bộ.
  
• Điều quan trọng nhất:
  
  • Thu nhập hộ gia đình
    
  • Chẩn đoán
    
  • Thuốc được kê đơn
    
  • Loại quyền lợi bảo hiểm (Phần B so với Phần D)
    

Xin vui lòng tránh ghi danh vào Các gói thanh toán Medicare Part D (làm mịn) trước khi nói chuyện với chúng tôi—điều này có thể chặn quyền truy cập vào một số chương trình hỗ trợ.

Danh sách kiểm tra nhanh trước khi bạn chọn một gói

Xác nhận thuốc, liều lượng và vị trí chăm sóc của bạn

Hỏi: Có được bảo hiểm không? Cấp độ nào? Có giới hạn hoặc quyền hạn trước đó không?

Hỏi: Tôi có phải đến một hiệu thuốc cụ thể nào không?

Xác nhận xem nó có được lập hóa đơn không dược phẩm hoặc y tế lợi ích

Ước tính tổng chi phí: phí bảo hiểm + khấu trừ + đồng bảo hiểm

Biết mức giới hạn hàng năm của bạn ($2,100 cho Phần D)

Bắt đầu ủy quyền trước sớm để tránh khoảng cách điều trị

Hỏi về sự hỗ trợ của nhà sản xuất hoặc nền tảng

Hãy gọi cho chúng tôi trước khi đăng ký Các kế hoạch thanh toán Phần D

Nói chuyện với Chuyên gia Bảo hiểm

Chúng tôi ở đây để giúp bạn xem xét phạm vi bảo hiểm, kiểm tra các quyền lợi của bạn và tìm hiểu những hỗ trợ nào có thể có. Chúng tôi cũng sẽ giúp bạn chuẩn bị cho phê duyệt bảo hiểm để bạn không bỏ lỡ liều nào khi ngày 1 tháng 1 đến — đặc biệt nếu bạn đang thực hiện các thay đổi trong Medicare Tuyển sinh mở.